前正中切口治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

郑玉晨， 张金利， 马信龙△， 沈启捷， 曹清， 张弢， 马剑雄， 李恩琪

1天津医科大学研究生院(天津 300050)； 2天津市天津医院创伤科(天津 300211)

复杂的胫骨平台骨折(Schatzker Ⅴ和Ⅵ型)占胫骨平台骨折的36%[1]。复杂胫骨平台骨折除了骨折、软组织肿胀、水疱外，常伴有骨筋膜室综合征、血管和神经等损伤，对于创伤科医生是一个严峻的考验。复杂胫骨平台骨折，多数学者认为，胫骨近端骨折AO分型C型或Schatzker Ⅴ和Ⅵ型骨折，胫骨近端关节面骨折累及2个或以上的区域，常伴有骨折的粉碎和软组织的损伤。但是，无论Schatzker分型还是AO分型都是根据X线片，并不能够对后侧胫骨平台进行详细的描述，不利于术前计划。近些年来，Wang等[2]根据CT和3D重建技术，对胫骨平台分型进行补充，提出“三柱分型”概念，并且又对其进一步深入，为临床治疗提供很好的指导。本文中三柱骨折的治疗，正是基于“三柱分型”而制定手术计划后，进行治疗。复杂胫骨平台骨折非手术存在很高的骨性关节炎和骨折不愈合发生率[3]。所以，目前复杂胫骨平台骨折多手术。本文中所讨论的复杂胫骨平台骨折，为累及三柱的胫骨平台骨折(内、外和后侧)，并且骨折皆需要进行复位和三块钢板进行固定。手术切口的选择存在很多，最常使用双切口进行固定，也有采用三切口进行固定[4]。本研究旨在针对目前采用较多的前外侧+后内侧，与前正中+后内侧切口在治疗三柱骨折时的疗效进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)成人新鲜胫骨平台骨折；(2)闭合性损伤，不伴有血管、神经损伤和膝关节脱位；(3)术前行三维CT检查，明确为三柱骨折，其中后柱骨折累及中间和(或)内侧，三柱骨折需要手术进行固定；(4)术前局部软组织条件良好，可以进行内固定；(5)术前无明显手术禁忌证，可以进行手术；(6)随诊时间≥12个月。

排除标准：(1)伴有内外侧副韧带断裂，和(或)前后交叉韧带断裂，影响膝关节功能锻炼；(2)后外侧胫骨平台骨折；(3)开放骨折，或伴有、血管损伤；(4)患者依从性差，无法配合早期康复锻炼；(5)患者既往有骨性关节炎且存在症状，无法进行膝关节功能评估；(6)随访过程中，无法配合患者。

1.2 研究对象 选取经过我科于2014年10月至2019年3月手术治疗的胫骨平台骨折患者，按照上述纳入及排除标准，共有39例患者纳入本研究。根据切口选择不同，将患者分成两组， A组前正中+后内侧切口共17例患者，年龄29～54岁，平均(41.7±7.3)岁，男11例，女6例，受伤距手术时间10～25d，平均(17.0±4.3)d，交通事故伤10例，行走时摔伤5例，坠落伤2例。B组前外侧+后内侧切口共22例患者，年龄29～52岁，平均(42.3±6.4)岁，其中男14例，女8例，受伤距手术时间9～24 d，平均(16.1±3.7)d，交通事故伤11例，行走时摔伤8例，坠落伤3例。两组患者从性别、年龄、受伤机制和受伤距手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者基本资料 例(%)

1.3 研究方法 患者采用全身或硬膜外麻醉，取漂浮体位，根据骨折情况，先仰卧后俯卧或者先俯卧后仰卧位，术中患肢使用止血带。

A组采用前正中加后内侧切口。仰卧位，取前正中纵行切口，经过髌骨正中和胫骨结节，深筋膜下锐性向两侧剥离皮瓣，内侧可至鹅足，外侧可至腓骨小头。纵行切开髂胫束，自Gerdy结节进入，切开冠状韧带，将外侧半月板向上牵拉，显露平台外侧柱，将骨折、塌陷复位后，以锁定钢板进行固定。内侧显露平台内侧柱骨折，注意保护鹅足，复位后，以T型锁定支撑钢板进行固定。然后俯卧位，行后内侧纵行切口，显露腓肠肌内侧头，将其向外侧牵拉，纵行切开部分比目肌，显露后侧平台，将骨折进行复位后，以钢板进行固定。

B组采用前外侧加后内侧切口。仰卧位，膝关节前外侧切口，纵行劈开髂胫束，自Gerdy结节进入，切开冠状韧带，将外侧半月板向上牵拉，显露外侧平台，将骨折、塌陷复位后，以锁定钢板进行固定。取后内侧切口，切开皮肤、皮下和筋膜，辨别腓肠肌内侧头，将其外侧牵拉，切开部分比目肌，显露后侧平台，复位后予以固定；将腓肠肌内侧头向后侧牵拉，向前进行剥离，显露内侧平台。分别将内侧、后侧平台骨折进行复位后，以钢板进行固定。术中显露和固定后侧平台时，需要屈膝屈髋。

两组患者术中根据情况植入异体骨，放置引流管。术后2 d，拆除引流管；排除血栓后，在CPM辅助下关节循序渐进被动锻炼，术后1周床上主动膝关节伸屈锻炼。术后2周扶拐免负重下地锻炼。

1.4 评价标准 患者术后门诊复查，行膝关节正侧位X线片检查，了解骨折愈合情况，指导膝关节功能。(1)比较两组患者手术时间、术中出血、骨折愈合时间和术后感染发生情况。(2)比较两组患者术后3 d内复查平片时，内翻角、后倾角和Rasmussen放射学评分，对比术中复位情况。(3)术后1年时，采用Rasmussen胫骨平台骨折膝关节功能评分和膝关节屈曲活动度进行两组对比。

Rasmussen胫骨平台骨折膝关节功能评分，从疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和稳定性方面进行评估，每个方面6分，一共满分30分，≥27分为优，20～26分为良，10～19分为可，<10分为差。Rasmussen放射学评分标准从关节塌陷(6分)、平台增宽(6分)和成角畸形(6分)进行评价，满分18分。18分为优，12～17分为良，6～11分为可，<6分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 A组的手术时间更短，术中出血量更少，效果较B组更优，两组间差异有统计学意义(P<0.05)；而在骨折愈合时间和发生感染上，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者手术情况比较

2.2 两组患者膝关节功能情况比较 两组患者膝关节功能和伸屈角度相仿，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见图1、表3。

表3 患者膝关节功能情况比较 例

A： A组患者术后伤口和膝关节屈曲情况；B： B组患者术后伤口和膝关节屈曲情况

2.3 两组患者放射学评估对比 两组患者术后内翻角度、后倾角度和Rasmussen放射学评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 患者放射学评估比较

2.4 并发症 A组患者中有1例患者术后3周左右发生感染，经过清创、换药后仍多次复发，1年后骨折愈合拆除钢板，经伤口清创灌洗，伤口愈合。B组患者中，有1例患者前外侧远端伤口发生浅表感染，后经过换药，伤口很快愈合。A组4例和B组6例患者术后发生胫后静脉和(或)腓静脉血栓，给予制动、抗凝，血栓再通或稳定后，进行膝关节功能锻炼。A和B组中有各有3例患者膝关节屈曲未达到120°。但是6例患者中4例，膝关节屈曲虽然未达到120°，但Rasmussen膝关节功能评分均为良，并不影响日常生活。B组中1例患者，出现屈膝20°时，膝关节轻度不稳定，伴有伸膝轻度受限(5°左右)，诉日常行走较前缩短，Rasmussen膝关节功能评分为可，但并不影响日常生活。所有患者无骨折不愈合，无内固定松动、断裂和骨折复位丢失情况。

3 讨论

累及三柱骨折由于胫骨平台的复杂程度、软组织的损伤情况、医生的经验、患者的个体化差异和固定选择的多样性等，使得对于复杂胫骨平台骨折治疗难以达成一致的观点即形成一个“金标准”。

复杂胫骨平台骨折多系高能量损伤，且多见于青壮年。在本研究中，两组患者平均年龄分别是41.7和42.3岁，并且男性多于女性。在所有治疗患者中，高暴力损伤(交通事故和坠落伤)占多数(67%)。由于暴力较大，研究中应注意软组织肿胀的情况，在处理上更倾向于待软组织条件好转后，在进行手术治疗。本研究中，两组患者平均等待手术时间分别是17.0 d和16.1 d，并且所有患者入院后行跟骨牵引治疗。在手术之前需要评估软组织情况，包括肿胀消退、皮擦拭愈合和水疱有无上皮再生等情况。皮肤是否重新皱褶对于膝关节软组织评价，是一个可靠参考的指标。对于复杂胫骨平台骨折治疗，正确评估软组织条件，恰当选择手术时机是治疗关键第一步。

对于累及三柱的复杂胫骨平台骨折，术前行CT检查是必要的，它不但可以让医师更了解骨折骨折情况，特别是内侧平台，而且可以发现后侧平台的隐匿骨折。Molenaars等[5]在CT的辅助下发现，81%的Ⅴ型骨折和95%的Ⅵ型骨折存在后内侧骨折。有的学者甚至认为，复杂胫骨平台骨折术前CT检查与手术手术成败有很大的关系[6]。在本研究中，两组的所有患者，术前均行三维CT检查，三维CT对于复杂胫骨平台的意义很大，除了了解骨折情况，更重要对于设计钢板固定方式有很大帮助，所以在进行手术规划前，应当作为常规检查实施。

在进行治疗前，需要判断患者预后情况。有的人认为，复杂胫骨平台骨折的预后效果主要是关节面的复位和牢固的内固定，而骨折类型是独立的影响因素[7]。有的学者认为，胫骨平台的预后与骨折的粉碎程度、年龄和暴力大小等多种因素有紧密的联系，并且直接影响着患者预后[8]。在治疗的39例患者中，虽然多数患者效果满意，但是仍然有2例患者功能评分未达到优良。比较遗憾的是，对于三柱受累的复杂胫骨平台骨折，没有严重程度的评分。但是，回顾这2例患者，术前胫骨平台粉碎严重，且年龄较大，术中复位和固定较为困难，所以时间较长，直接影响预后效果。所以，膝关节的功能并不单单依靠骨折的复位和固定，与骨折的粉碎严重程度、患者年龄等和受伤时暴力大小等有很大的关系，术前结合情况与患者进行充分沟通。

对于内、外侧胫骨平台骨折的固定有不同的观点。Ehlinger等[9]使用外侧钢板的治疗累及内侧平台骨折的复杂平台骨折患者后认为，单独的外侧钢板对于内侧平台骨折有足够的稳定性，不需使用内侧钢板进行固定。但是也有文献表明，仅通过钢板的螺钉固定内侧平台骨折有很高的复位丢失率[10]。最新的生物力学研究表明，锁定钢板对于Ⅴ型平台骨折稳定性最好[11]。有学者[12]将单和双钢板固定双侧平台骨折，治疗进行对比后发现，双侧钢板稳定性和疗效上要优于单侧钢板。在钢板选择上，锁定钢板效果要优于解剖钢板[13]。虽然外侧钢板的角稳定结构可以辅助固定内侧平台骨折，但是它并不能替代内侧钢板的作用，所以本研究中内侧胫骨平台受累，都使用单锁定钢板进行固定，即使可能它并没有很大的移位，且所有患者均使用解剖锁定钢板进行固定，这样可以允许患者早期进行功能锻炼。三柱受累的复杂胫骨平台骨折中，内侧平台骨折应进行固定，即使可能并没有明显的移位，并且使用锁定钢板固定。这样，有利于患者最大程度地恢复膝关节功能。

在累及三柱的复杂胫骨平台中，后柱的暴露和固定很重要。虽然后侧平台骨折治疗有的医生建议使用自前向后的空心钉进行固定[14]。但是此种固定方式，失败率很高，基本已经不作为推荐方式，目前主要使用钢板进行固定。本研究治疗的所有患者，后侧平台骨折均采用“蛇头”形解剖锁定钢板进行固定。对于后侧平台的暴露上有很多种方式，有的文献报道，后内侧切口对于后侧和内侧关节面的显露并不充分[15]。最近，Orapiriyakul等[16]通过研究发现，后内侧切口可以显露和固定后内侧平台约44%的范围内的骨折。通过我们治疗两组共39例患者观察，后内侧切口完全可以满足累及中间和(或)内侧的后胫骨平台骨折复位和固定需要。如果后侧平台中间骨折的最外侧螺钉固定困难，可以不进行固定，但必须将钢板外侧缘超过外侧骨折线，钢板可以很好地起到阻挡作用。然而，后内侧切口对于后外侧显露和固定十分乏力，所以本研究并没有将后外侧平台骨折纳入研究范围。对于后侧平台骨折内侧和中间骨折块可以使用后内侧切口。

除了内侧钢板的选择外，对于复杂胫骨平台骨折的切口选择同样有不同观点。多数学者认为，前正中切口虽然对于内侧胫骨平台暴露和固定存在它的优势，但是容易发生伤口感染等并发症，所以并不推荐使用前正中切口[17]，而前外侧结合后内侧的双切口是个更好的选择。有的学者认为，前正中切口并没有增加手术切口的感染率，且术中复位和固定确切，患者术后功能良好，所以推荐前正中切口[18]。在本项研究中，虽然后内侧切口剥离范围小，可以通过牵拉腓肠肌内侧头显露内侧平台。但是，其对于胫骨内侧骨折暴露和固定不如前正中切口，往往为了获得良好的手术视野和确切的固定效果，必须延长后内侧切口，从而给手术增加难度，造成手术时间的延长和出血的增多。但是通过数据对比可以看出，两者在复位效果上没有明显差异。通过两组患者进行对比发现，前正中切口并没有带来伤口并发症的增高。与其他的文献做对比[17]，前正中切口组患者伤口并发症明显优于其他文献报道。

前正中切口主要问题是对于软组织的剥离较大，如果发生感染，对患者影响较大。但是，这些问题，在手术过程中可以进行优化。在治疗过程中，除了手术时机把握外，术中对于软组织的剥离十分小心，筋膜下锐性剥离，不使用电刀。在最后缝合时，将剥离的皮瓣和皮瓣下组织进行缝合，这样可以最大程度避免对皮瓣影响，且减少感染的发生。术中伤口内放置引流管，并且使用弹力绷带包扎膝关节2 d。在治疗两组患者各有1例患者发生感染，其中后内+前外组患者感染较为表浅，经治疗后很快愈合，但是前正中+后内侧组患者为深部感染，经过换药并没有得到治愈，待拆除钢板后才得到康复。值得注意的是，发生深部感染的该例患者，在所有的患者中，体型矮小瘦弱(BMI=17.4 kg/m2)。考虑其皮下软组织较为表浅，内固定对局部刺激且皮肤软组织对于感染抵抗力较低，所以发生感染，由于术中暴露较广泛，所以感染很难得到控制。值得注意的是，伤口感染的2例患者，膝关节功能都达到优良，且膝关节屈曲都超过了120°。

综上所述，在骨折愈合时间、手术效果、手术复位效果和感染等并发症发生率方面，前正中+后内侧切口与前外侧+后内侧切口并无明显差异。前正中切口在减少手术时间和出血量方面，较传统切口更具有优势。前正中切口具有以下优势：术中对于内侧平台暴露充分且固定确实；前正中切口并没有增加感染和关节功能障碍的发生；对于复杂的胫骨平台骨折，特别是内侧平台骨折严重的骨折，推荐使用前正中+后内侧切口进行暴露和固定。但是，对于体型偏瘦的患者，应慎重使用前正中切口。所以，对于累及三柱的复杂胫骨平台骨折，前正中+后内侧切口也是好的选择。