维持性血液透析患者感染新型冠状病毒肺炎11例临床资料分析

王芳 肖琼 徐友平 韩志武

430010 武汉，中国人民解放军中部战区总医院血液净化科

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]是由新发现的2019新型冠状病毒(2019-nCoV)感染引起的以急性呼吸系统病变为主要表现的急性传染病。为了便于COVID-19确诊和疑似患者的收治和隔离，多数医院都进行了病区的整体规划。由于维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治疗的特殊性，患者需要每周定时到医院进行血液透析治疗，但患者的高流动性和聚集性增加了感染新型冠状病毒的风险。对于MHD患者感染新型冠状病毒的临床特征及防控措施鲜有报道[2]。本文收集了疫情发生以来中部战区总医院全军血液净化中心收治确诊感染新型冠状病毒的共11例患者的临床资料，分析总结如下。

资料与方法

一、研究对象

收集2019年12月1日至2020年3月1日期间在中部战区总医院全军血液净化中心行规律MHD治疗的ESRD患者的一般资料，对所有患者进行COVID-19的筛查，对有接触史或出现发热、咳嗽等呼吸道症状，胸部CT检测可疑肺炎的患者进行新型冠状病毒的病原学检查，对于普通血液透析患者、COVID-19疑似患者及确诊患者分类施治。本研究获得中国人民解放军中部战区总医院医学伦理委员会批准，批准号[2020]019-1。

二、方法

1.诊断标准 严格按照COVID-19的诊断标准，参照国家卫生健康委员会颁布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[3-4]的要求，对于疑似病例进行病原学检测。痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。具备上述病原学证据之一者为确诊病例。根据临床表现及检查检验结果对患者进行疾病严重程度分型，分为轻型、普通型、重型、危重型。

2.资料收集 收集患者的一般资料、流行病学、既往史、症状、实验室检测指标，胸部CT、治疗用药、治疗结果等资料。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料

2019年12月1日至2020年3月1日期间在中部战区总医院全军血液净化中心行规律MHD治疗的ESRD患者共455例，其中确诊COVID-19病例共11例,男性6例，女性5例，年龄31～82岁，平均年龄60.4岁。原发病：慢性肾小球肾炎4例，高血压性肾病3例，糖尿病肾病4例。合并高血压5例，合并心脑血管疾病2例，合并糖尿病5例。透析时间3～126个月，中位透析时间30个月，透析次数每周2～3次。11例患者中8例与COVID-19患者有密切接触史，3例接触史不详。潜伏期3～10 d，平均潜伏期5 d。

二、临床表现

11例患者中首发症状分别为：发热7例，咳嗽4例，发热伴咳嗽4例，呼吸急促3例，肌肉疼痛或乏力4例，流涕2例，腹泻2例。8例患者同时存在2个或2个以上的症状。

三、实验室检查

对疑似患者通过咽拭子行荧光RT-PCR检测新型冠状病毒，确诊核酸阳性患者共11例。患者的血常规、凝血功能、血液生化检验等检验学指标见表1。11例患者中，白细胞计数<4×109/L的患者3例(27.3%)，淋巴细胞计数下降<1×109/L的患者7例(63.6%)，普通型、重型和危重型3组之间淋巴细胞计数有显著性差异(P=0.001)。所有患者超敏C反应蛋白(hypersensitive c reactive protein，hs-CRP)均明显高于正常范围(参考值0～4 mg/L)，且hs-CRP在普通型、重型和危重型之间有显著性差异(P=0.001)。乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)高于正常范围(>250 U/L)的患者6例(54.5%)，但普通型、重型和危重型3组之间LDH无显著性差异(P=0.061)，但多重比较发现，危重型患者的LDH显著高于普通型(P=0.026)。所有患者降钙素原均明显高于正常，但降钙素原在普通型、重型和危重型之间差异无统计学意义(P=0.054)。

四、影像学检查

对于有接触史，或出现发热、咳嗽等呼吸道症状的MHD患者，均行胸部CT筛查，此次纳入的11例患者中胸部 CT 均有不同部位及范围的肺部炎症表现。8例表现为双侧肺部炎性病变，3例表现为单侧肺部炎性病变。CT表现多为斑片状和磨玻璃状高密度影(图1A)，以外周带为主，个别显示部分肺病灶实变，严重时呈“白肺”(图1B)。

表1 MHD患者新型冠状病毒肺炎的实验室检查指标

图1 2例患者的胸部CT A.病例1示右肺上叶大片状高密度影及左肺上叶后段磨玻璃样高密度影；B.病例2示双肺弥漫分布高密度影，呈“白肺”改变

五、治疗

根据患者的临床表现及检查结果对11例确诊患者进行分型：无轻型患者；普通型4例，重型4例，危重型3例。所有患者在我院确诊后陆续转往其他定点医院救治。在我院发热病区治疗的患者，按照指南[3-4]的治疗建议治疗：(1)卧床休息，营养支持治疗；(2)抗病毒治疗：干扰素针α-1b 400万IU，加入灭菌注射用水2 mL，每日2次雾化吸入。利巴韦林针400 mg/次，每日2次静脉输注；(3)抗菌药物治疗(部分给予头孢噻肟钠舒巴坦钠、莫西沙星、美罗培南、利奈唑胺、氟康唑等药物治疗)；(4)呼吸支持：有效氧疗；(5)循环支持：血管活性药物(多巴胺)；(6)抗炎治疗(甲基强的松龙)；(7)免疫调节：静脉滴注丙种球蛋白，胸腺法新调节免疫；(8)对于患者存在焦虑恐惧情绪，给予心理疏导。在我院治疗期间，透析治疗选择床旁连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。

六、转归及预后

普通型4例中3例痊愈出院，处于隔离康复期，在定点医院行血液透析治疗；重型4例及普通型1例仍在住院治疗中，病情稳定。危重型3例病情恶化，治疗无效死亡。

讨 论

目前的流行病学资料显示[1，5-6]，新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播，亦可能通过气溶胶和消化道等途径传播，人群对新型冠状病毒普遍易感，尤其是老年人及有基础疾病者感染后病情较重。国家疾病预防控制中心已宣布将该病纳入国家“乙类”传染病并采取“甲类”传染病防控措施。

由于血液净化中心属于人群相对密集的场所，且透析患者每周需要2～3次往返医院，患者及陪同人员流动性大，属于暴露风险极高的医疗场所，给血液净化中心的院感防控带来了严峻挑战。为了保障透析患者、陪同人员及医务人员的安全，避免交叉感染，中华医学会肾脏病分会关于血液净化中心新型冠状病毒感染的防控措施建议：对于MHD患者，如果出现呼吸道症状在没有排除新型冠状病毒感染之前，可由医护人员在隔离病房先行床旁 CRRT。无 CRRT 治疗条件的透析中心(室)可在其他患者透析结束后再安排该患者单独进行透析治疗，医护人员按二级防护进行防护，透析结束后进行终末消毒。已排除新型冠状病毒感染的其他发热患者，有条件的可在透析室的隔离治疗区进行透析治疗或行CRRT 治疗[7-9]。

尿毒症长期血液透析的患者通常多见于中老年人，抵抗力低，属于易感人群。由于透析患者常常合并高血压、冠心病、糖尿病等系统性疾病，一旦感染新型冠状病毒，重症比例及病死率均会高于常规人群[6]。新型冠状病毒感染后主要损害的靶器官为肺部组织，但同时也可累及其他重要器官和系统。研究发现，COVID-19患者还可合并急性呼吸窘迫综合征、心肌损害、凝血功能异常、肾脏损伤、肝脏损害、脑损害等多脏器损害[10-12]，这无疑增加了患者治疗的难度和复杂性，也增加了病死率。本研究中11例感染患者，其中普通型4例，重症型4例，危重型3例，重症/危重的比例高达63.6%，远高于普通人群感染新型冠状病毒后重症的比例(14%)和危重症的比例(5%)[6]。本研究中7例重症/危重患者的年龄均超过55岁(平均年龄66.3岁)，并有5例合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病，而4例普通型患者的平均年龄50岁，有2例合并高血压和糖尿病。7例重症/危重患者中，有3例患者因治疗无效死亡。总病死率达到27.3%，重症患者病死率42.9%，均远高于普通人群感染新型冠状病毒的总病死率(2.3%)和重症患者病死率(15%)[6，13]。本研究中MHD患者感染新型冠状病毒后具有较高的死亡率，可能与存在既往基础疾病以及病毒累及多个重要靶器官等因素有关。

本研究中，11例罹患COVID-19的MHD患者外周血白细胞降低比例为27.3%，淋巴细胞计数降低的比例为63.6%，其中危重型患者淋巴细胞的数量显著低于普通型和重型(P<0.05)，与文献[14-15]报告一致，提示外周血淋巴细胞数量可用于疾病严重程度的预测。此外，所有患者hs-CRP均有明显增高，且危重型患者hs-CRP明显高于普通型和重型(P<0.05)，提示hs-CRP也可作为MHD患者罹患COVID-19严重程度的预测，hs-CRP明显升高，提示疾病预后差[15-16]。研究表明，对于非MHD患者罹患COVID-19的预后判断的检验学指标，乳酸脱氢酶升高和血清白蛋白降低等也是COVID-19预后判断的重要预测因子[13-16]，但本研究结果显示乳酸脱氢酶和血清白蛋白在3组中无显著性差异，可能与尿毒症及血液透析治疗对这些指标的影响导致混杂因素干扰以及本研究的样本量过小有关。治疗上，前五版的指南未提出确认有效的抗病毒治疗方法。从统计的资料中来看大部分患者均给予了增强免疫力治疗，抗病毒、抗菌治疗，糖皮质激素抗炎及对症支持治疗，中药治疗主要针对普通型患者。随着临床经验的总结和证据的积累，目前最新版第七版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[17]中已经给出了相对明确的抗病毒方案，包括α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹等，相关支持治疗的方案也做了更新，对当前的COVID-19的治疗有一定的指导意义，然而其疗效和安全性，尚缺少充分的循证医学证据支持[18]。

本研究存在局限性。首先，本研究为单中心回顾性临床研究，罹患COVID-19的患者数量仅11例，样本量较小，分组后每组病例低于5例。第二，本研究进行COVID-19患者筛查时，是对有接触史或出现发热、咳嗽等呼吸道症状，胸部CT检测可疑肺炎的患者进行新型冠状病毒的病原学检查，有可能遗漏轻症患者和无症状感染者，会影响本研究的结果。最后，对于血液透析患者罹患COVID-19的治疗，不同医生对疾病的认知水平不同，不同时期确诊的病例在治疗思路上可能存在不一致的现象。因此，对研究结果的解释需谨慎，结果尚需多中心、大样本量的研究证实。

综上所述，MHD患者感染新型冠状病毒的临床特征及院感的防控有其特殊性。MHD患者是新型冠状病毒的高危易感人群，感染COVID-19后重症率和病死率均较高，临床上要引起足够的重视。早诊断、早治疗是降低疾病重症率及病死率的关键，同时对于疑似、确诊患者早诊断，进行规范的消毒隔离，加强救治过程中医护人员的自我防护，是降低院内交叉感染发生的重要措施。