双导师带教本科实习护生的效果研究

顾志娥，张建男，孙四平

（苏北人民医院a.护理部；b.肝胆外科；c.护理培训科，江苏 扬州225001）

临床实习是实习护生临床综合能力培养和职业价值形成的关键时期[1]。 本科护生进入实习后，存在学习动力不足、目标不明确、专业兴趣缺乏等问题[2]，易产生职业挫败感、失落感、无助感等，影响实习效果。以带教老师管理为中心的跟人或跟班形式，无法满足当前医疗发展新需求。 导师制是一种对学生的学习、 品德及生活等内容进行个性化指导的教学模式，强调主动学习，以能力培养为宗旨。国外于19 世纪将导师制应用于本科护生临床带教， 其相关理论模型构建及临床应用研究较为成熟[3]。 近年来，国内不少医学院校也在本科护生临床带教中实施导师制，得到了师生一致认可，但仍处于探索阶段[4]。 本院护理培训科在本科护生实习中试行“全程联合专科”双导师带教，效果良好，现报道如下。

1 研究对象

采用便利抽样法，抽取2017 年4 月—2019 年4月在江苏省某三级甲等综合性医院实习的本科护生作为研究对象。 纳入标准：（1）经全国高考普招本科生、学制均为四年制，前期均在院校修完护理基础和专业课程；（2）均在本院进行临床实习，且能完成整个实习计划者；（3）未曾有过临床护理实习经验；（4）知情并同意参与本研究。 排除标准：（1）因疾病及外伤等特殊原因造成临床实习中断≥2 周者；（2）实习过程中转至他院实习者。 根据本科护生来院实习时间，分为对照组和观察组。 其中2017—2018 学年的实习护生为对照组 （n=59），2018-2019 学年的实习护生为观察组（n=57）。对照组实习护生中，男10 名，女49 名；年龄（21.62±1.08）岁；观察组实习护生中，男9 名，女48 名；年龄（22.75±1.44）岁；2 组研究对象临床带教时间均为48 周， 其中内科10 周、 外科10 周、妇儿8 周、急救重症8 周、手供系统6 周、输液室2 周、护理部2 周、社区1 周、门诊1 周。 2 组本科护生在年龄、性别、学制、实习时长、轮转科室等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 采用跟班带教模式，即护理培训科根据各本科院校《护理专业临床实习大纲》制定《本科护生实习轮转计划表》，本科护生根据轮转计划表至科室实习，进入科室后，科室总带教为其安排1 位高年资护士担任带教老师，带教老师根据《科室实习本科护生带教计划》实施临床教学。 出科前，总带教老师和带教老师对其完成理论和技能考核。

2.2 观察组 采用“全程联合专科”双导师临床带教。

2.2.1 双导师遴选 （1）全程导师：入选条件为本科及以上学历、中级及以上职称、人文关怀深厚、沟通交流能力扎实、教学经验丰富、科研能力较强且取得高等院校教师资格证书；经个人报名、资格审查、临床试讲、专家评审等环节，2018 年共有60 名护理管理者进入全程导师库。 （2）专科导师：入选条件为本科及以上学历、中级及以上职称、专科临床实践经验丰富及带教经历≥5 年；经个人报名、资格审查、客观结构化临床考试（objective structure clinical examination， OSCE）[5]等环节，结合既往带教满意度测评结果，2018 年共有69 名总带教护士、专科护士、护理组长进入专科导师库。

2.2.2 双导师管理 （1）全程导师的教学职责：对本科护生实习进行全程监督，全面负责其思想、实习、科研、生活、就业等指导，根据实习大纲要求及护生个人特质， 与其共同商定切实可行的实习计划并督促实施，计划落实率达100%，努力达成护生知识、能力、素养等全面提升。（2）专科导师的教学职责：根据教学大纲专科实习目标要求、 实习时长及科室护理特点，为本科护生制订个性化专科带教任务，向护生传授专科新知识、新方法和新技术，引导护生学会思考、分析及研究，促进其理论与实践有效结合。（3）实施教学目标责任管理：每学年，护理培训科与双导师签订教学目标管理责任书，中期、终期组织教学目标责任书检查，保证教学任务顺利完成。 （4）采取激励措施促进教育人才培养：护理部在《护理岗位聘任综合评价量化积分标准》中设有导师制加分条目，其考核结果直接与护理人员分层分级、绩效分配、优秀导师评选等结合，有效促进护理教育人才培养。

2.2.3 全程导师师生匹配 遵循“平等、自愿、公开”原则，采用师生双向选择、培训科协调匹配的方法为每位本科护生安排1 名全程导师。 护理培训科备有全程导师和实习护生的个人简介， 在护生岗前培训结束后，组织师生座谈会，通过师生充分交流，双方在《师生关系确立选择表》中按理想度递减顺序依次写下自己心仪人选（2～3 名）及是否服从调剂志愿。护理培训科依据双方填表意愿结果，按照“选择表”中信息依次进行“速配”，未“速配”成功的人员，根据是否服从调剂志愿为其安排其她全程导师。若服从，培训科直接统筹安排；若不服从，培训科再进行双方调剂，在全程导师“一对一”的基础上适当放宽为“一带二”教学模式，本研究所有全程导师均为“一对一”指导。

2.2.4 双导师带教实施 （1）实习初期：时间为实习后的前4 周，是临床环境适应及基本技能学习阶段。护理培训科将本科护生安排在全程导师所在科室。全程导师在培训科统一制订的双导师制本科护生实习培训计划及项目目标管理的基础上、 结合本科室工作实际及护生实习需求， 以表格化形式为其制订“一对一”个性化培训计划，明确教学内容和进度时间，包括有法律法规、核心制度、行为规范、人文关怀、职业素养、沟通交流技巧、三基理论知识、基本技能、急救技能、仪器设备使用、科研写作等，通过理论授课、临床实践、自学等形式完成首个科室临床带教任务， 使其尽快适应新环境和熟悉基本护理技能。（2）实习中期：时间计42 周，为临床工作能力培养阶段，护生需完成内、外、妇、儿、急救重症及手供等实习任务。 各专科导师以学生为主体、以问题为核心、以案例为主线对实习本科护生进行内容丰富、 形式多样的临床带教，内容包括①开展床边实景教学。专科导师结合临床案例现场示范专科护理操作及体格检查等技能，学生反复练习直至熟练掌握，以提升护生动手操作能力；②开展基于“PBL 教学法（problem based learning， PBL）[6]”的业务讲座。 根据临床案例讨论得出的护理问题， 专科导师积极引导本科护生自主学习和要领分析，主动提出护理干预措施，老师予以补充， 教会其如何发挥主观能动性去发现、分析、解决问题，提升护生专科理论知识及评判性思维能力；③采用护理程序开展教学查房。在专科导师指导下， 本科护生采用护理程序运用情景模式案例讨论中学到的理论知识与操作技巧， 充分与患者沟通并取得配合，对患者进行评估、体检、操作、健康指导等教学查房，以此提升本科护生临床实践综合能力。同时，注重过程和结果考核，及时将考核结果和专科带教计划落实情况填写在《本科护生实习手册》上，每月向护理培训科及全程导师书面汇报本科护生工作状态及思想动态。 全程导师对实习本科护生做到全程动态“放眼不放松”的管理，要求护生定期（≥1次/月）或不定期主动通过面对面、微信、电话等方式进行线上线下沟通，汇报工作、生活、学习等情况，以“实习手记”形式填写在《全程导师联系手册》交其审阅、反馈；此外，全程导师对本科护生基础护理操作量化手册记录进行审核、 对其各专科实习计划落实情况进行督导、对实习目标作阶段性总结评价。 （3）实习末期：时间为最后2 周，是本科护生回归至全程导师处以完成双导师制教学任务总结评价阶段。 实习过程中遇有学校中期教学检查、 综合性技能大赛等活动时， 弹性安排本科护生返还至全程导师所在科室，进行专项培训指导。 双导师制带教过程中，培训科随机检查双导师制带教工作， 每季度组织召开双导师制教学会议， 各导师相互沟通交流教学方法技巧，对好的经验进行分享交流，不足之处进行讨论分析，不断提升临床带教质量。

2.3 评价指标

2.3.1 实习护生理论考核成绩 为各科室月度理论考核成绩均分，共计100 分，于护生出科前1 天完成。

2.3.2 实习护生操作考核成绩 为各科室月度操作考核成绩均分，共计100 分，于护生出科前1 天完成。

2.3.3 实习临床工作能力 考核内容参照《江苏省护士临床工作能力考核》设计，包括病情观察评估能力、临床护理工作能力、专业知识掌握、规范动手能力和人文关怀等，各部分占比不同，共计100 分，于护生实习后6 个月学校至医院对其完成考核。

2.3.4 实习护生综合素质评价成绩 采用综合素质评价问卷评价，问卷包含专业思想、职业道德、劳动纪律、人际沟通、观察能力、分析能力、学习能力、适应能力、表达能力及教学能力等内容，共计100 分，于护生实习结束时医院对其完成评价。

2.3.5 临床带教满意度 在查阅文献[1]结合医院3名护理教育专家咨询的基础上自行编制临床带教满意度调查问卷，包括职业道德、关爱学生、教学能力、教学态度、教学方法、教学创新、教学考核、专业能力、沟通能力、服务意识等10 个条目，每个条目10分，满分100 分，得分越高满意度越好。≥80 分为满意，≤79 分为不满意。

2.4 资料收集方法 （1）实习护生临床实践能力：科室月度考核由总带教老师、专科护士/护理组长俩俩结队对本科护生进行理论和操作考核； 学校中期考核由学校安排2 名监考老师俩俩结队对护生采用标准化病人（standardized patients，SP）[7]进行临床工作能力考核； 医院终期考核由护理培训科采用综合素质评价问卷对护生进行评价。 以上所有考核老师均为非导师组成员，考核前经过统一规范培训，能够熟练掌握各项考核内容， 同时考核项目内容及标准前后一致。 （2）临床带教满意度：于2 组本科护生实习结束离院前1 周由护理培训科教学秘书统一发放问卷， 研究者采用统一指导语向研究对象解释调查的目的、意义及填写要求，获得知情同意后由其自行填写。 问卷当场发放并当场收回。 共发放问卷116份，回收有效问卷116 份，有效回收率100%。

2.5 统计学方法 采用SPSS 15.0 分析数据， 计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组本科实习护生理论成绩、操作成绩、临床工作能力、综合素质评价得分的比较 观察组本科实习护生各项考核成绩，均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 2 组本科实习护生理论、操作、临床工作能力及综合素质评价比较（分，X±S）

3.2 2 组本科实习护生临床带教满意度比较 观察组本科实习护生临床带教满意度高与对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组本科实习护生临床带教满度情况比较（名，%）

4 讨论

4.1 双导师带教有助于提高本科实习护生理论知识和技能操作水平 本研究结果显示， 观察组本科实习护生理论和操作考核成绩得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），与解雅英[8]等导师制提高麻醉生产实习学生水平的作用结果基本一致。 究其原因，本研究中本科护生进入各科室实习时，各专科导师会根据院校实习要求和科室护理特点， 结合全程导师提供的护生情况， 为其制订个性化专科带教任务，通过床边实景教学、业务讲座、教学查房等方式认真实施临床教学， 通过过程和结果考核检验成效； 全程导师则通过线上线下沟通、 手册记录等方式，全程持续性跟进和督导，适时对各专科实习目标作阶段性总结评价。 双导师制使本科护生的专业知识和技能得到专人、全程的指导和督促，有效提高其理论知识和操作技能水平。

4.2 双导师带教有助于提高本科实习护生的临床工作能力 本研究结果显示， 观察组本科实习护生临床工作能力考核得分高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.01），与Susan 等[9]的研究结果一致。 究其原因，过双导师制带教实施，以学生为中心，变传统“教”学为现代“导”学[10]，促护生转被动接受到主动选择。各专科导师以问题为导向，对护生进行多形式的“一对一”启发式临床带教，引导其认知真相、主动学习、规范行为，不仅能有效激发护生学习兴趣，还能使其产生实习自我满足感， 以此循序渐进引导其养成自主学习、自我监管、自觉规范、主动解决的习惯，进一步强化护理实践活动[11]；护生临床工作能力培养受到护生思维、情感、自我效能及学习能力、带教老师等内外部因素的影响[12]，全程导师与各专科导师紧密交流，动态掌握本科护生实习思想、工作动态，对其进行个性化双师指导教学，查缺补短，互相监督，使其知识能力、动手能力、教育能力、自主学习能力、学习兴趣、分析解决问题能力等临床工作能力得到进一步提升，更好地完成从护生到护士的角色转变。

4.3 双导师带教有助于提高本科实习护生的综合素质 本研究结果显示， 观察组本科实习护生综合素质评价得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），与郭君怡等[11]“全程-岗位”双导师制在临床护理带教中的应用研究结果基本一致。究其原因，本研究中全程和专科导师均通过院部层层严格选拔， 自身具备较高的综合素质。各专科导师通过言传身教、手把手教学的个性化指导，给予本科护生积极的引导，帮助树立正确的职业观和积极向上的态度， 从而提高实习生的职业认同感； 全程导师每月采用各种方式与护生及时交流，增强其归属感，从理论、技能、人文、心理及沟通等多方面指导本科护生，以此提升其综合素养[13]。 双导师制能将专业技能学习、人格培养、专业思想教育、生活指导、科研思维等有机结合起来， 共同培养本科实习护生系统化分析和解决问题的能力，同时注重培养创新精神，全面提升实习护生的综合素质。

4.4 双导师带教有助于提升临床带教满意度 本研究结果显示， 观察组本科实习护生临床带教满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与张汝攒等[14]研究结果基本一致。 究其原因，本研究通过导师制遴选条件的规定、导师制教学职责的明确、年度教学目标管理责任书的签订及相关激励措施的落实等一系列管理机制做保障， 客观量化评价双导师制带教成效，肯定了将“护理导师”作为“导师角色”的认可，临床护理导师制带教管理不再流于形式，调动了临床带教导师工作热情。 2 位导师共同负责本科护生实习任务、各司其职、联合教学，通过各种沟通方式与本科护生交流，对其因材施教，最大限度地挖掘护生个人学习潜能。此外，双导师护生实习科室时间的合理安排及全程导师护生关系的双向选择，有效适应了双导师带教的临床实施， 充分发挥双方主观能动性。 这种带教模式学习氛围活跃、师生沟通密切，师生感情深厚，实现了以学生学习为主体、教师为主导的互动式教学理念，有效提高了本科实习护生对临床带教工作的满意度。

5 本研究的不足

本研究的不足之处在于， 此次研究双导师师资力量以本医院护理教学导师为主， 有待于今后在院校间、不同地区、不同作者间沟通合作进一步探讨。