基于跨理论模型健康教育对鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼行为的影响

陈佩娟，王丽，贾海娜

（1.南方医科大学南方医院 放疗科，广东 广州510515；2.南方医科大学南方医院增城院区，广东 广州511340）

张口困难是放射治疗后较常见的并发症， 其发生率高达42.95%[1]。 即使是采用较先进的调强放疗，放疗后张口困难仍无法避免， 且张口困难一旦发生很难逆转， 轻者表现为张口时颞颌关节处发紧、疼痛； 重者表现为门齿间距逐渐缩小， 严重者牙关紧闭，故而影响进食及其生活质量[2]。 虽有研究证实了张口功能锻炼的有效性， 但我科前期研究结果发现82.4%的鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼处于中、低等依从水平。 跨理论模型 （trans-theoretical model，TTM）是一个系统地研究个体行为改变的方法，针对个体所处阶段的采取相应的行为转换策略， 促使其向保持阶段转换。该模型的应用主要包括2 个方面，即人们如何转变一个不良行为并取得一个良好行为的过程[3]。近年来已成功应用于许多健康行为转变的研究中[4-6]。 本研究对鼻咽癌放疗患者应用基于跨理论模型健康教育， 探索其在此类患者张口功能锻炼行为的应用效果。

1 研究对象

选取2016 年8 月—2018 年12 月在我院就诊的鼻咽癌放疗患者。纳入标准：（1）年龄为18～65 岁；（2） 经细胞学或组织学确诊为鼻咽癌；（3）Kamofsky行为状态评分 （Kamofsky Performance Status，KPS）评估患者躯体功能状态，总分100 分，根据患者躯体功能状态共分为10 个等级， 评分越高说明患者的健康状态越好[7]，评分≥70 分方可进行抗肿瘤相关治疗， 参与研究患者Kamofsky 行为状态评分≥70 分；（4）均接受根治性调强放疗的初治鼻咽癌患者；（5）鼻咽肿瘤未侵入颞颌关节区及颞下窝；（6）放疗前无张口困难；（7）上下门齿犹在，能够精确测量患者的门齿距。 （8）经研究者说明后自愿参与研究，并能以文字或语言与研究者沟通者。 排除标准：（1）精神活动能力异常者；（2）有广泛远处转移者；（3）肝肾功能严重不全者；（4）有颞颌关节病史或颌面部手术史等；（5） 营养情况差， 恶液质者；（6）中断或减量放疗患者。 已向患者讲解研究的目的并签署知情同意书。 本研究已经本院伦理委员会审核批准（NFEC-2020-064）。 本研究将纳入的120 例患者采用随机数字表法分为对照组及干预组，各60 例。 其中男77 例，女43 例；年龄27～75（53.52±12.03）岁。 2 组患者在性别、年龄、婚姻状态、文化水平、支付方式、人均经济收入、疾病分期及病理分型等一般资料分析差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 2 组鼻咽癌放疗患者一般资料的比较

2 方法

2.1 对照组 对鼻咽癌放疗患者实施常规健康教育，如发放鼻咽癌放疗相关知识健康教育资料，由责任护士对患者进行张口功能锻炼指导， 定期举行健康教育讲座1 次/月。 张口功能锻炼具体方法：（1）最大幅度的练习张口， 每日3～5 次， 每次5～10 min；（2）坚持练习咀嚼、鼓腮、嚼口香糖、微笑等动作，预防肌肉萎缩；（3）锻炼颈部肌肉，减轻颈部肌肉纤维化和僵直，以促进局部血液循环，如将头颈向左右前后侧弯并缓慢旋转，注意幅度不宜过大；（4）沿肌纤维方向自我按摩颞颌关节处，每日3～5 次，每次5～10 min，预防关节硬化；（5）指导患者保护口腔清洁，以预防口腔感染，同时进行舌肌锻炼，如伸、缩、卷等运动；出院后，由随访护士进行常规的出院随访，随访内容包括：患者的营养状况、居家用药、张口功能锻炼情况、门齿间距的观察及提醒按时复查等。

2.2 观察组 在对照组的基础上实施基于跨理论模型的健康教育方案，具体步骤如下。

2.2.1 构建跨理论模型护理干预团队 该团队成员8 名， 由护士长、2 名主管医生及3 名责任护士和2名随访护士组成。 其中博士1 名，硕士研究生2 名，本科生5 名；副主任医师及护师各1 名，主管医师1名，主管护师2 名，护师3 名；以上人员均从事肿瘤放射治疗及护理工作6 年以上。 护士长作为该团队的组长，协调及监督该方案的实施。2 名责任护士对患者进行动机性访谈，判断患者所处的行为阶段，并联合2 名主管医生给予相应的健康宣教，2 名随访护士定期对患者进行随访，并统一指导语，1 名责任护士进行数据收集， 以上人员均经过跨理论模型的学习及培训。

2.2.2 跨理论模型健康教育实施 跨理论模型又称行为分阶段转变理论模型[8]，该模型认为在行为转变中， 个体需要经历一系列的变化阶段及行为改变过程，变化阶段包含前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、保持阶段。本研究结合各个阶段特点制订相对应的干预措施。 由2 名取得二级心理咨询师的主管护师，分别于放疗前，放疗期间，放疗结束时（即随访1 个月末），随访3 个月末，随访6 个月末，根据跨理论模型5 个行为阶段制订张口功能锻炼计划，通过一对一面对面动机性访谈， 帮助患者探索所处的行为阶段，提供针对性的进行健康教育，具体措施如下。

2.2.3 前意向阶段（放疗前） 在将来6 个月内患者没有打算进行张口锻炼的意识。放疗前，统一由责任护士通过集体授课方式， 讲解放射治疗对患者颞颌关节及咀嚼肌的损害， 张口困难所带来的危害以及张口锻炼的必要性，唤起患者对张口锻炼的重视。授课时间为30～40 min，共4 次。 放疗第1 周开始由责任护士面对面访谈鼓励患者说出对癌症本身及放射治疗的困惑，及对放射治疗引起不良反应的担忧，了解患者的心理需求，反复强调张口功锻炼的重要性，并建立良好的护患关系，每周1 次，每次20 min，共4 次。

2.2.4 意向阶段（放疗期间） 患者开始考虑进行张口功能锻炼， 并且准备在未来6 个月进行锻炼。 以PPT 形式分享成功及失败案例， 加强患者对张口功能锻炼的认识，每周1 次，每次25～35 min，共3 次。授课后由责任护士通过面对面访谈帮助患者权衡进行张口锻炼行为的利弊，引导患者做出正确的选择，每次20 min，共3 次。

2.2.5 准备阶段（放疗期间） 患者已做好进行张口锻炼的准备， 并在未来1 个月内计划进行张口功能锻炼。由本研究责任护士示范张口锻炼的方法，具体方法如下：（1）最大幅度的练习张口，每日3～5 次，每次5～10 min；（2）坚持练习咀嚼、鼓腮、嚼口香糖、微笑等动作，预防肌肉萎缩；（3）锻炼颈部肌肉，减轻颈部肌肉纤维化和僵直，以促进局部血液循环，如将头颈向左右前后侧弯并缓慢旋转，注意幅度不宜过大；（4） 沿肌纤维方向自我按摩颞颌关节处， 每日3～5次，每次5～10 min，预防关节硬化；（5）指导患者保护口腔清洁，以预防口腔感染，同时进行舌肌锻炼，如伸、缩、卷等运动。 并在患者住院期间督促患者进行张口锻炼，指导患者建立张口功能锻炼记录本，记录每日进行功能锻炼的内容（如张口、咀嚼、鼓腮、颞颌关节按摩、舌肌锻炼等），频次，时间等，每间隔1 d进行1 次。

2.2.6 行动阶段（放疗期间） 患者已经开始进行张口功能锻炼，但状态还不太稳定，很可能返回到上一阶段。查看患者功能锻炼记录本，通过面对面访谈了解患者目前进行张口功能锻炼存在的问题， 对所进行的锻炼主动反馈，给予理解及支持。对张口功能锻炼行为依从性差的患者， 挖掘出影响因素并给予指导，并根据访谈判断所处的行为阶段，进行相应的健康教育，每次约20 min，共3 次。

2.2.7 保持阶段（放疗结束） 患者保持张口锻炼6个月以上，功能锻炼已转变成习惯。通过电话随访了解患者功能锻炼的保持现状，并查看功能锻炼记录，提醒患者继续进行张口锻炼， 若患者规律坚持进行锻炼， 家属成员应积极给以精神支持等， 每个月1次，每次约20 min，共6 次。

2.3 评价指标 2 组患者分别在放疗结束时、 随访3 个月末、 随访6 个月末通过门诊复查时进行面对面访谈完成调查。最后1 次评估是在12 个月末的随访时通过电话联系进行的。此外，所有数据收集均由另1 位研究护士进行， 该护士不了解参与者的研究设计和分配。

2.3.1 中文版癌症自我效能感 采用中文版癌症自我效能感量表，由钱会娟[9]翻译而成，总量表的Cronbach α 系数为0.93。 包括自我减压（10 条）、正性态度（15 条）、自我决策（3 条）3 个维度，共28 个条目，每个条目分别计为1～5 分，总分28～140 分，分值越高，说明患者进行自我管理的信心越强，本研究采用总分评价患者自我效能感。

2.3.2 张口功能锻炼行为阶段评估表 该量表结合跨理论模型和行为分阶段评估问卷[10]，再专家咨询的基础上制订而成。该量表通过询问“您是否按规律进行张口功能锻炼？ ”，请患者选择一个最合适的答案，包括：（1）前意向阶段（没有，我不打算在接下来的6 个月开始）；（2）意向阶段（没有，但我打算在接下来的6 个月内开始）；（3）准备阶段（是的，我计划在下个月开始）；（4）行动阶段（是的，我已经行动超过一天，但不到6 个月）；（5）保持阶段（是的，我已经行动超过6 个月）。

2.3.3 张口困难程度 参照张口受限分级标准[11]，Ⅰ级：张口受限，门齿距2.0～3.0 cm；Ⅱ级：进干食困难，门齿距1.1～2.0 cm；Ⅲ级：进软食困难，门齿距0.5～1.0 cm；Ⅳ级：门齿距＜0.5 cm，无法进食，须鼻饲。

2.4 统计学分析 采用SPSS 13.0 进行分析， 计量资料以均数±标准差描述， 组间采用独立样本t 检验， 多个时间点计量资料2 组比较采用重复测量方差分析，先采用Mauchly 进行球形检验，对于不满足球形检验条件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果；计数资料采用频数和百分比描述，进行χ2检验。 患者张口功能锻炼行为改变阶段及张口困难程度的比较，采用非参数秩和检验，均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组鼻咽癌放疗患者自我效能感得分的比较经球形检验（W=0.053，P＜0.001）， 不满足球形检验（P＜0.10）， 采用Greenhouse-Geisser 校正后结果，表2 为鼻咽癌放疗患者自我效能感得分经校正后的检验结果。 放疗前，2 组患者自我效能评分差异无统计学意义（F=0.751，P=0.454）。 干预后2 组患者自我效能评分比较差异有统计学意义（F=64.772，P＜0.001），观察组自我效能评分优于对照组，不同时间点的自我效能评分间差异有统计学意义（F=146.047，P＜0.001），组间和时间存在交互效应（F=63.768，P＜0.001）。 进一步分析单独效应， 放疗结束时、 随访3 个月末、6个月末及12 个月末观察组自我效能评分均优于对照组（P＜0.001），随着干预时间延长，观察组患者自我效能得分呈上升趋势，但在随访12 个月末时呈下降趋势。 见表2。

表2 2 组鼻咽癌放疗患者自我效能感得分的比较（X±S，分）

3.2 2 组鼻咽癌放疗患者张口锻炼行为阶段及张口困难程度的比较 放疗结束时2 组鼻咽癌放疗患者张口锻炼行为阶段的比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者随访3 个月末、6 个月末、12 个月末行为改变阶段优于对照组（P＜0.05）；放疗结束时和随访3 个月末2 组鼻咽癌放疗患者张口困难程度的比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者在随访6 个月末、12 个月末张口困难程度低于对照组（P＜0.05）。 详见表3。

4 讨论

4.1 基于跨理论模型健康教育可提高鼻咽癌放疗患者自我效能 自我效能感反映患者对张口功能锻炼的一种可控制感[12]，鼻咽癌患者自我效能低与患者对功能锻炼的意义未能形成积极的认知、 锻炼效果不明显导致患者缺乏坚持锻炼的信心和动力、患者对锻炼中的障碍因素缺乏有效的应对等有关[12]。本研究结果显示： 干预后2 组患者自我效能评分比较差异有统计学意义（F=64.772，P＜0.001），观察组自我效能评分优于对照组。分析原因，观察组患者应用跨理论模型健康教育， 自我效能是行为干预的核心[13]，贯穿于行为改变的全过程。 自我效能的2 个重要伴随结构是自信心和环境性诱因。 在鼻咽癌放疗患者进行张口功能锻炼行为干预中，利用意识觉醒、情绪唤醒、 自我再评价等唤起患者进行张口功能锻炼意识，再结合面对面动机性访谈，针对患者行为改变特点激发患者行为改变信念， 进而提高此类患者的自我效能，从而引起张口功能锻炼行为的改变。在环境性诱因方面，采用情景替代、环境再评价、帮助人际关系、 社会解放等帮助患者树立张口功能锻炼的信心，避免环境中不利因素的影响，促使张口功能锻炼行为改变的逐步进行。在随访12 个月末患者的自我效能有所下降，但观察组仍高于对照组，分析原因，随访6 个月末后改为电话随访，缺少了专业人员提高面对面动机性访谈的监督及管理， 致自我效能有所下降，故提醒医务工作者，加强对患者及其家属的长期跟踪及居家管理至关重要。

4.2 基于跨理论模型健康教育促进鼻咽癌患者张口功能锻炼行为阶段的改善 跨理论模型又叫行为分阶段转变理论模型，该模型强调个体的行为变化是一个连续的过程而非单一的事件，人们在真正做到行为改变之前，是朝向一系列动态循环变化的阶段发展[14]。本研究结果显示，随着干预时间的延长，2组患者行为转变均由前意图阶段逐渐向后期转变，而意向、准备、行动、保持阶段的人数逐渐增多，随访3 个月末、6 个月末、12 个月末，观察组患者张口功能锻炼行为改变阶段优于对照组（P＜0.01），尤其在放疗后12 个月末观察组患者处于保持阶段的人数达到了17 例。 与之前的研究相一致[15-16]，说明跨理论模型健康教育促进鼻咽癌放疗患者张口功能锻炼行为改善。 分析原因，基于跨理论模型的健康教育主要通过前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和保持阶段进行分阶段分重点进行针对性干预[17]，从而帮助患者最终养成正确的张口锻炼行为。 对处于前意向阶段的患者重点讲解放疗后张口困难的发生的原理和机制，张口功能锻炼是目前最有效的防治方法，提高患者对预防张口功能锻炼的认知水平；意向期和准备阶段，重点指导患者进行功能锻炼的详细步骤；行动期及保持阶段，重点进行定期随访巩固锻炼方法，关注患者的心理状态，对错误认知给予积极矫正，提高患者锻炼信息及依从性。

4.3 基于跨理论模型健康教育减轻鼻咽癌患者张口困难程度 本研究结果显示：放疗后1 年内，放疗结束后随着时间的延长，2 组患者张口困难发生率有所增加，分析原因是在放疗初期，鼻咽癌患者颞颌关节及咀嚼肌受射线影响不明显， 张口困难较少发生，随着放射剂量的累计张口困难发生率有所增加。观察组患者在随访6 个月末、12 个月末张口困难程度低于对照组（P＜0.05），与夏露等[18]研究结果一致。说明基于跨理论模型的健康教育可降低张口困难的损伤程度。究其原因，一方面跨理论模型的健康教育经过多次的阶段性访谈， 根据客观需求给予针对性的健康教育，从而强化了患者进行张口锻炼的认知，提高患者的自我效能。 另一方面跨理论模型较常规宣教注重反馈及跟踪，对患者存在的问题及疑虑给以解答，对患者的心理状态给予心理支持，保证了张口功能锻炼行为的有效进行。 除此之外，本研究针对依从性差的患者，鼓励家属参与到监督管理中，通过书写锻炼计划等方式增强患者规律进行张口锻炼的信心及召开病友座谈会进行经验分享等强化患者的认知，鼓励患者权衡利弊，逐渐形成张口功能锻炼习惯。