矢状位失平衡与腰椎融合术后邻近关节退变的相关性

王林锋 叶宏 陈小杰 陆成武 吴建斌

(福建医科大学附属南平第一医院，福建 南平 353000)

腰椎融合术是将相邻的椎关节变成一个功能单位，通常是在腰椎需要行减压术去掉部分结构的情况下实施，以防止术后出现腰椎不稳或滑脱的情况，是临床常用的治疗腰椎退变性疾病的术式〔1〕。但在应用中发现腰椎融合术后邻近节段病变(ASD)是常见的并发症，其发病率达5.2%～18.5%，其中邻近关节退变是ASD中最常见的一种，患者因为手术关节临近关节发生退变而发生腰痛等症状，严重患者需要二次手术进行治疗，增加了患者的痛苦和经济负担〔2〕。本文探讨矢状位失平衡与腰椎ASD的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 从福建医科大学附属南平第一医院2005年3月至2015年3月所进行腰椎后路手术的810例患者中选择行腰椎后路融合内固定术患者250例。通过术后随访确定其中发生ASD 50例为观察组，未发生ASD 200例为对照组，本研究符合《赫尔辛基宣言》的相关要求。纳入标准：(1)初次因腰椎退变行腰椎融合术者；(2)手术部位为L4～S1；(3)术后随访资料完整，通过影像学检查确定发生或者未发生ASD。排除标准：(1)手术后椎间不融合者；(2)合并退变行腰椎侧突者；(3)合并免疫性疾病、血液疾病、肿瘤等全身性疾病者；(4)合并骨结核者；(5)手术部位有骨折史者；(6)有严重骨质疏松者。两组性别、年龄、体重指数(BMI)及病因等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2研究方法 所有患者给予下腰椎单节段髓核摘除术及Cage植骨融合内固定术。患者全麻，取俯卧位，腹部悬空，选择病变腰椎的腰后正中入路，在病变节段相邻的腰椎置入椎弓根钉棒，完整切除病变椎间盘对应的椎板和黄韧带，扩大双侧隐窝，使神经根的压迫完全解除，牵开硬脊膜囊和神经根，切开纤维环，摘除髓核，刮除软骨终板，撑开椎间隙，置入自体小骨粒及椎间融合器，通过钉棒系统矫正腰椎角度，钛棒的长度露出螺钉上下边缘不超过1 cm，锁紧椎弓根钉棒系统。手术结束后送患者进入ICU，术后1～2 d拔出引流管，7 d在支具保护下进行下地活动，术后2 w拆线，术后3个月复查腰椎功能，拍摄站立位脊柱全长侧位片，每6个月复查1次。

1.3分析指标 比较两组脊柱-骨盆矢状位参数。假体包括胸椎后凸角(TK)、矢状位躯干偏移(SVA)、后腰椎前凸角(LL)、手术节段腰椎前凸角(SLL)、骨盆入射角(PI)、骨盆倾斜角(PT)、骶骨倾斜角(SS)。计算PI-LL数值、SLL/LL比值(RL)，统计两组SVA>50 mm，RL<60%，PI-LL≥10°患者所占比例。以患者是否发生ASD为因变量进行Logistic多因素回归分析，观察影响预后的相关因素。

1.4数据处理 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组矢状位角度比较 两组TK、PI水平差异无统计学意义(P>0.05)，观察组LL、SLL、SS水平低于对照组，PT水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组矢状位角度比较

2.2两组矢状位角度异常发生率比较 观察组SVA>50 mm、RL<60%、PI-LL≥10°所占比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组矢状位角度异常发生率比较〔n(%)〕

2.3影响ASD发生的Logistic多因素回归分析 以患者是否发生ASD为因变量进行Logistic多因素回归分析，结果发现RL<60%是影响ASD发生的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响ASD发生的Logistic多因素回归分析

3 讨 论

1911年脊柱融合术首次提出，目前已成为外科治疗下腰痛和脊柱失稳疾病的标准术式〔3〕。但随着临床应用的推广，发现脊柱融合术虽然解决了腰椎稳定性，但因为融合节段的运动功能丧失，腰椎之间的应力传导会出现异常改变，相邻节段的椎间盘和关节突之间承受的压力显著增加，进而出现ASD〔4，5〕。随着腰椎融合术的成熟，ASD作为该术式最常见的并发症，越来越被临床所重视〔6〕。ASD包括小关节增生、韧带肥厚、椎间盘退变、椎管狭窄、节段性不稳、椎间盘突出等多种疾病。ASD的发生机制尚未完全明确，多数学者认为术后邻近椎体生物力学的变化是导致ASD发生的重要机制〔7～9〕。手术将相邻节段的腰椎进行融合，必将改变脊柱的运动学和运动力学，但是除此之外，近年来的研究认为脊柱-骨盆的矢状位失平衡与ASD的发生也是一个密切相关的因素〔8〕。脊柱矢状面力线是影响腰椎稳定性的重要因素。随着年龄的增长，力线会逐渐前移，这与腰椎间盘前端的高度降低，腰椎前凸角减少密切相关，同时胸椎和其他相邻节段带错腰椎的前凸角度也会减少〔9〕。脊柱矢状轴是反映脊柱-骨盆矢状面平衡的整体参数〔10〕。而一旦脊柱发生失衡，则脊柱周围肌群和韧带的牵张力均会发生显著改变，腰椎间盘关节结构会发生退行性改变，在异常应力的刺激下椎体及其周围的结构也会出现更快的退行性改变。这种改变会导致患者出现腰背疼痛、下肢放射性疼痛、腰椎活动受限等相关临床症状〔11，12〕。本研究结果说明LL、SLL、SS、PT、SVA>50 mm、RL<60%、PI-LL≥10°均是影响术后ASD的相关因素；但Logistic多因素回归分析发现，只有RL<60%是影响ASD发生的危险因素。RL过小说明手术节段前凸恢复不佳，导致腰椎近端节段性代偿后凸，从而引起ASD〔13，14〕。本研究与袁佳滨等〔15〕研究结果相符，但本研究样本量选择较袁佳滨等〔15〕的更大，结果也更为确切。综上，腰椎ASD与矢状位失平衡具有相关性，而RL低于60%是影响ASD发生的危险因素。因此腰椎融合术中应注意矢状位的角度，减少失平衡情况的出现，从而减少ASD的发生率。