急性缺血性脑卒中后预防静脉血栓栓塞相关临床实践指南的质量评价和内容分析

刘 高，周 鹭，和意娴，蔡恩丽*

（1.云南中医药大学，云南650500；2.兰塔纳功欣皇家理工大学）

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是脑卒中最常见的类型[1]，该病起病急，发病率、死亡率和致残率高，并发症复杂，疾病治疗费用高昂，我国已成为世界上脑卒中疾病负担最重的国家[2]。静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是AIS 后常见且非常严重的并发症[3]，包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。常起病隐匿，50%及以上的VTE 病人无自觉明显症状和体征。在一项早期研究中，半数以上脑卒中后死亡的病人被发现存在VTE[4]。基于最新、最佳证据的临床实践指南的构建、应用和更新是循证医学理念下全球医疗卫生发展的必然趋势[5]，为医护人员和病人提供恰当的指导性意见，推动证据向临床实践转化。故本研究通过系统检索相关指南并进行综合评价，旨在为构建循证护理实践方案提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索式和检索数据库

1.1.1 检索式 ①中文：脑卒中OR 脑中风OR 脑血管意外OR 脑血管中风OR 血管意外，脑OR 脑梗死OR 静脉血栓OR 血栓形成，静脉OR 血栓形成，深静脉OR 股肿OR 临床实践指南OR 最佳实践指南OR 循证；②英文：apoplexy OR cerebral stroke OR cerebrovascular apoplexy OR vascular accident，brain OR phlebothrombosis OR thrombosis，venous OR thrombosis，deep vein OR clinical practice guideline OR best practice guideline OR evidence‐based。

1.1.2 数据库 ①外文数据库：PubMed、CINAHL、Cochrane Library、EMbase；②中文数据库：中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（Wanfang Data）、维普数据库（VIP）以及中国知网（CNKI）；③指南相关网站：国际指南协作网（CIN）、英国国家卫生与照护优化研究所（NICE)、苏格兰院际指南协作网（SIGN）、新西兰校际指南协作网（NZGG）、加拿大安大略省注册护士协会（RNAO）、世界卫生组织（WHO）、医脉通指南网、临床证据（Clinical Evidence）等。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①指南内容涉及AIS 后VTE 的管理和预防等内容；②指南内容信息完整；③重复指南纳入最新版。排除标准：①直接翻译或重复的指南；②指南制订过程的相关会议摘要、讨论稿、草案、解读等；③以个人论著、推荐意见发布的非循证性指南。

1.3 纳入指南的质量评价 使用国际公认的质量评估工具AGREEⅡ[6]，该系统共涉及6 个领域（23 个条目和2 个整体评估条目）。由2 名接受过系统的AGREEⅡ评分标准培训的评价者评估，每个条目按照1 分（完全不符合）～7 分（完全符合）评分。如果有任何异议，可向脑血管疾病专家和循证方法专家咨询解决。对每个领域的得分进行标准化处理并判断指南的质量及推荐强度。A 级（强烈推荐）：指南各领域标化百分比≥60%，大部分条目得分在5～7 分；B 级（推荐）：标化百分比在30%～60%的领域>3 个；C 级（不推荐）：3 个以上领域的标化百分比<30%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）[7]对评价者进行一致性检验，当ICC<0.4 时，可信程度较差；0.40～0.59 代表可信程度一般；0.60～0.74 代表一致性较好；>0.74 代表一致性非常好。

2 结果

2.1 指南检索结果 初筛共检索到190 篇指南及文献，根据纳入与排除标准筛选文献，最终纳入指南9个，包括7 个英文指南及2 个中文指南。指南筛选流程见图1。

图1 指南筛选流程及结果

2.2 纳入指南的基本特征 纳入的9 个指南分别来自美国心脏协会、胸科医师协会、英国卒中协会、中华医学会等权威医学组织和指南制定机构。其中2 个[4,8]是专门针对AIS 后VTE 风险评估及预防干预，5个[1‐2,9‐11]针 对AIS 病 人，VTE 的 预 防 为 其 中 的 一 部 分，2 个[12‐13]针对医院VTE 高危人群的预防和治疗管理，AIS 病人为其中一部分。指南一般情况及AGREEⅡ质量评价6 个领域标化得分结果见表1。

2.3 AGREE Ⅱ评价结果和评价者间一致性结果评价结果显示，5 个A级指南，4 个B级指南，总体质量较好。8 个指南ICC 值均>0.8，一致性非常好，1 个ICC>0.6，一致性较好。对指南质量的6 个领域评价中，目的与范围以及清晰性的得分最高，全部指南得分均>60%；5 个指南[2,9,11，13‐14]参与人员得分<60%，主要是指南未考虑目标人群的意愿；3 个指南[1‐2，13]严谨性得分<60%，未详细说明制定过程中是否使用了何种评价工具；指南独立性和应用型的总体得分较低，两个指南[1‐2]独 立 性<30%，两 个[13,15]应 用 性<60%。2 名 评 价者对指南的内在一致性检验结果见表2。

2.4 指南的推荐意见和方法学质量评价结果 纳入指南共综合推荐意见12 条，包括风险筛查、预防措施、知识培训与健康教育3 个方面。具体见表3。

表1 纳入的临床指南一般情况及标准化得分

表2 一致性检验情况

表3 纳入指南的推荐意见汇总

3 讨论

3.1 文献质量评价 制订指南过程的科学性、规范性以及透明性反映了其质量。基于AGREEⅡ工具评价后，结果显示本次纳入指南总体质量较高，但参与人员、严谨性、独立性及应用性有待提高。

3.1.1 参与人员 指南制定是个复杂的过程，多学科人员的参与能避免指南制定过程片面性，循证卫生保健领域已逐渐开始关注如何使病人参与到指南的制定及评价的过程中[14]。基于病人的意愿也是循证三要素之一，病人关注的内容可能和医护人员不完全一致，充分听取病人的想法，可以补充专业人士所忽略的部分。但本次纳入的临床指南大部分都未报告非专业人员的观点，这可能会影响其临床可行性。

3.1.2 严谨性和独立性 严谨性是对方法学严谨程度的评价，可判断指南是否可靠；独立性主要是报告关于制定过程涉及的利益冲突的情况。国外有调查研究结果显示，在确定指南总体质量时，AGREE Ⅱ使用者倾向于重点考虑严谨性和独立性[15]。纳入指南给予了推荐意见和支持证据，也报告了其制定过程使用的工具，但仅有两个指南[4,8]提供了系统清晰的检索策略，国内指南也较少采用系统评价作为推荐意见的证据支持[16]，这也可能造成指南的方法学偏倚。研究人员的独立性可保证推荐意见不受利益驱动引起偏倚，国内指南在制定过程中由于与国外医疗环境不同或未严格按照规范，极少涉及条目13(发表前经过专家的外部评审)、条目22（赞助单位的观点不影响指南的内容）和条目23（指南记录并考虑了制定小组成员的利益冲突）等，今后国内指南在指定和更新过程中应更加注重方法学的严谨性以及指南的独立性，避免利益冲突对指南造成偏倚，保证其可信度和说服力，从而提升指南质量。

3.1.3 应用性 描述了指南实施中的阻碍与促进因素、所涉资源问题等描述。研究发现，指南的应用性较低是普遍问题[17]。纳入指南也存在制定过程未考虑实施可能遇到的问题，未提供相应配套文件和工具。这会影响到使用者的理解和实施，指南应进行预试验，以检验推荐意见的可行性，促进指南的证据转化及临床应用。

3.2 推荐意见讨论分析

3.2.1 风险筛查 3 部指南[2,12‐13]提出应在开始预防VTE 前就进行风险筛查，1 项指南[8]推荐内科病人使用Padua 量表进行评估，尚未检索到专门针对AIS 病人的VTE 风险量表。目前，通过血栓风险获益分析进行血栓预防管理已成为共识，部分指南也对出血风险量表进行了推荐，临床上出血风险衡量与药物使用选择及剂量联系密切，也可衡量机械预防及其他方式的选择，应针对病人具体情况进行个性化合理选择。

3.2.2 预防措施 针对不同VTE 风险的病人采取不同的预防策略，综合9 个指南，其主要预防措施囊括了药物预防、机械预防及其他方式，医疗方面主要采取药物预防为主，常用药物为肝素等，根据病人情况给予相应剂量药物，但可能会带来出血风险等一系列问题，故采用机械等其他方式参与预防则能增加预防血栓风险的获益。机械预防主要包括IPC 或神经肌肉电刺激（NES）方式，纳入指南主要推荐IPC 进行预防，指南[3]认为暂无直接证据证明使用NES 能降低AIS 病人VTE 的风险，仍需大量原始证据证明其有效性。此次纳入指南报道对于无活动能力的AIS 病人建议24 h 内尽早开始使用IPC，可使用6～14 d，或住院期间持续使用直到可以活动。3 个指南[1‐2,13]给予了其他预防措施推荐，包括尽早活动、抬高患肢以及充分水化，防止脱水，但如何活动及补液具体方式，仍需根据临床实际情况制定相应措施。弹力加压袜长期以来一直作为预防VTE 的基本手段，但针对AIS 病人，指南[1,4,9‐12]不推荐单独或使用该方式进行血栓预防，认为可能会增加皮肤破裂、溃疡、水疱的风险。

3.2.3 知识培训与健康教育 纳入指南推荐VTE 预防应该多学科共同参与。随着循证护理理念在我国的深入发展，高质量的循证证据逐年增加，但现阶段临床护理决策仍然以传统的经验式护理方式为主[18]，护理研究成果难以转化到临床实践中。因此，针对医护人员应该定期组织相关知识培训，提高对本病的认知及重视。护理学强调以人为本，针对病人及照顾者也要积极做好健康宣教，促进病人树立预防疾病发生的健康信念，提高病人的依从性。但纳入指南仅提及应对相关人员进行培训，培训的方式、内容以及培训效果的评估并未提及，在实际运用时，还需探索本土化的方式、方法。

4 小结

纳入的9 个指南总体质量较高，推荐意见对于AIS 病人VTE 预防具有一定的参考价值。但仅查找到2 个[4,8]以AIS 病人VTE 医疗管理为主的指南，其余指南AIS 的VTE 管理仅为其中一部分，1 个[11]关于AIS 护理的指南，涵盖的VTE 评估及管理较为分散，主要以医疗药物使用为主，而缺少其他措施的具体说明。因此，亟须构建以护理手段为主导的关于AIS 病人VTE 预防的循证护理实践方案，结合我国护理的实际情况以及病人意愿，降低VTE 发生率，提高临床护理管理水平及护理质量。