重症患者“闯五关”终被救治成功

杨守勤

【中图分类号】R593.242 【文献标识码】B

某院肾内科收治了一名重症狼疮患者，这位来自湖南的中年男子，患病多年，贫血、血小板减少反复发作，使用了多种治疗的方案和各种的不同药物：激素、各种免疫抑制剂、丙种球蛋白等。但最让他烦恼的是狼疮引起的膀胱疼痛和排尿困难，止痛药并不是解决问题的办法，所以他去了北方寻求更好的医院为求救治他的疾病，经过坎坷的路程和辗转的反侧，来到了该医院的泌尿科。

第一关：转诊科室

泌尿科医生检查后发现患者膀胱挛缩，还没有来得及给患者做更多的检查以及治療方法，或者就出现了各种各样的新的问题：一是肾功能衰竭，肌酐迅速升至透析水平;其次是血小板和血红蛋白的血液浓度都相较于之前出现了飞速的下滑;最后则是患者异常的体温升高。当患者出现以上并发的情况后，泌尿外科紧急邀请了许多的内科医生来联合进行医学的会诊，外科医生与内科医生得出的共同结论是，血小板减少和贫血主要是狼疮活动的结果，因此这些问题是当前首要需要解决的。病人在泌尿外科接受了强化免疫抑制治疗和血浆置换术同时进行感染对抗，但是患者的疾病症状向着越来越严峻的趋势发展，患者已经无法顾及自己的膀胱是否疼痛和痉挛，患者目前最关注的中心点已经从自己的身体的疼痛转移到了自身生命的安全上，他现在更担心自己是否能够活下去。患者主管责任医师多次到内科分科参与查房，听取意见，并和内科主任医师相互探讨，希望能够两个科室联合进行进一步的诊治。最后，在患者转移到肾内科进行具体的查房后，主任医师决定将这一位患者转送到肾内科做重症的治疗，由肾内科接受这一重担。

第二关：脱离透析关

患者到肾内科就诊，经检查确实存在肾功能衰竭，因此需要运用血液透析的技术来代偿肾脏缺失的功能，为什么是肾衰竭？狼疮病人得肾衰竭一定是狼疮肾吗？答案是否定的，这是因为对病人进行详细的尿检，并没有检查出狼疮肾，先前病人由于膀胱的过于疼痛，私自服用了大量的止痛药，因此我们可以据此分析，大量服用止痛药很可能是肾功能衰竭的诱因之一，如果这一诊断是确切的，那么就可以很好地解决当前出现的紧急状况问题，对于患者来说是一个好的消息，因为这意味着如果停用目前的止痛药，肾功能可能会改善。当病人转诊到肾内科之后，通过禁止患者继续使用止疼片来进行膀胱的止痛，发现结果如预料的一样，患者的肌酐水准渐渐恢复到正常的水平，因此暂时可以离开透析机的作用，这说明患者的肾脏功能逐渐地恢复和好转了。

第三关：导管相关性感染

虽然肾功能有所改善，但血小板减少、贫血还是让人担心。在几位肾脏病学家讨论了似乎毫无结果的努力后，他们决定不放弃，而是考虑给病人服用利妥昔单抗调整患者的激素种类。但是，当病人第一次服用利妥昔单抗后，他就患上了严重的感染：败血症、外周血真菌培养、体液培养和透析用静脉导管。患者由低烧到高烧，生命体征逐渐走向越来越差的程度，感染后血小板减少加重，正常人血小板计数为100X109/L，而本例患者为3X109/L。

受疾病的不断打击，患者及其家属感到命运向他们开着玩笑、无望，陷入绝望，放弃治疗返回家乡进行临终的最后看望。但此时此刻，放弃治疗等于放弃生命，肾脏科医生也不愿意看到这种情况发生，最后说服患者留下来。当医生和病人意见一致时，它们的合力就能够破开坚硬的基石。虽然病人血小板极低，拔管可能会导致出血，但导管无法拔出，感染无法控制。在上级医生的决定下，感染的导尿管被逐渐拔出，抗真菌药物也逐渐显现，效果明显，患者再次通过一道屏障，逐渐恢复了自信心。

第四关：免疫治疗

患者是因免疫问题引起的血小板减少和贫血，靶向治疗方案是免疫抑制疗法。但是感染是压抑患者疾病治疗的首要缺陷，但是即使患者的感染症状极其严重，对患者的免疫抑制治疗也丝毫无法放松。在对患者运用极端的抗感染治疗方案后，患者的激素水平得到了基本的保持，还与丙种球蛋白结合。感染得到控制后，肾内科医生小心地给病人第二剂利妥昔单抗，一切似乎都很顺利。病人血小板开始升高，贫血趋于稳定，胆红素的水平也逐渐的恢复了正常。在治疗的时候，患者出现了腹部剧烈疼痛和胆道阻塞的状况，经过科室内部的讨论和方案的提议，采取保守治疗的方案治疗后，患者的症状终于得到了有效地缓解，主治医师和及家属都松了一口气。

第五关：外科急诊

但病情变化迅速，2019年9月27日，患者突然出现右上腹剧痛，肉眼可见右上腹部隆起一个大包，而且有逐渐增加的趋势。于是紧急的对患者进行进一步的检查，发现患者出现了急性的梗阻性胆囊炎和胆管炎，并且胆囊扩大到18厘米X8厘米的巨大程度。这也意味着患者的免疫状况正在急速的下滑，如果不立即治疗，患者可能发展为败血症性休克，胆囊破裂、贫血和血小板减少症等并发症也可能恶化，迄今为止取得的所有成果都将付诸东流。肾脏科医生立即加强了抗感染和支持性治疗方案，但急性梗阻性胆管炎是一种外科急症，这已经不属于内科大夫努力控制就能够缓解的症状。外科手术医生在经过对病人的多次查房后也告知，手术太冒险了，病人最终还是退缩了，主动决定放弃手术治疗，久而久之，病人的腹痛并没有缓解，他开始出现体温的急速升高和心动过速，但在最后一次挑战之后，病人有信心医生不用手术就成功地救治她的生命。对于梗阻性胆管炎，什么手术是有效且创伤小的？病房主任连夜联系了胆道镜室。最后，在胆道镜室的两位主治医师提出了帮助。第二天早上，病人做了胆道镜检查，取出结石，排出胆汁，发烧和腹痛好转，在众多医疗讨论小组的共同努力下，危机再次得到解决。经过长期的胆汁引流和抗感染治疗，病人的胆管炎和胆囊炎得到了有效的控制，病人的饮食也正常;血小板在感染过程中再次下降，但最终也恢复到了一个阶段，是的，安全的水平。他的肌酐已经降到正常水平了。

2019年11月初，患者离开肾脏科两个多月，回到湖南，按处方服药，经过多次检测，并没有发现其他的异常，他现在已经对自身的疾病充满了无限的希望和憧憬，并且不会再畏惧自身疾病所出现的各种困难。