失能老人社区支持体系研究综述

孔伟艳

(中国宏观经济研究院,北京 100038)

我国自1999年进入老龄化社会以来，人口老龄化、高龄化、失能化问题日益突出。2018年末，我国60岁及以上人口达24949万人，在全国人口占比17.9%。其中失能老人(包括完全失能和部分失能老人)约4100万人，约占老年人口的16.4%。据预测，到 2020年我国失能老人数将增长到4700万人，2050年高达9700万人[1]。我国重视失能老人照护问题，通过开展老年人能力评估、探索长期护理补贴与长期护理保险制度、逐步建立长期照护服务体系、大力发展社区养老等，对失能老人进行社会支持。国内学术界也加强了对失能老人社区支持的研究。认真梳理已有成果，分析我国失能老人社区支持的主要问题及深层原因，本文认为运用复杂系统理论探索失能老人社区支持体系，对于丰富失能老人社区支持理论、促进我国在“十四五”乃至以后相当一段时期积极应对人口老龄化工作具有重要的理论价值和应用价值。

一、失能老人社区支持体系的研究主题

(一)对失能老人的研究快速增长

中国知网搜索显示，截至2019年6月9日，以“失能老人”为主题的论文已经达到1099篇。1980—2009年，每年论文数量都在10篇以下，有些年份甚至为0篇。2010年至今，每年论文数量呈现“井喷式”增长，2017年多达202篇，预测2019年达到230篇(图1所示)。

已有成果主题聚焦在失能老人家庭照顾者研究[2]、失能老人社区居家养老及机构养老研究[3-5]、失能老人医养结合养老模式研究[6]、失能老人长期照护及长期护理保险制度研究[7]1-18，[8]。也有部分学者围绕失能率测算展开研究[9]。总体上看，多集中于理论研究而实践发展相对滞后[10]。

图1 “失能老人”主题论文年度发表趋势图(1980—2019年)

(二)对失能老人社会支持的研究在波动中增长

中国知网搜索显示，截至2019年6月9日，以“失能老人”+“社会支持”为主题的论文为56篇。2003—2010年，每年论文数量最多为1篇。2011年至今，每年论文数量最少为2篇，最多为11篇，2019年预测值为11篇。

已有成果主要分布在社会人口学界与医学界。在社会人口学界，有学者通过比较研究我国农村失能老人居家照护、社区照护和机构照护三种方式，指出不同失能程度和家庭结构的老人适合不同的照护方式，进而提出对不同的照护方式进行社会支持的具体路径[11]。有学者建议我国针对失能老人制定长期照护服务专项规划，构建长期照护服务体系[7]3。有学者基于德国、日本和韩国长期护理保险制度的经验比较，提出加大对护理服务市场发展的政策扶持势在必行[8]。在医学界，已有成果一般以提高失能老人生活质量为目的，使用领悟社会支持量表(PSSS)、肖水源社会支持评定量表(SSRS)、生活质量量表简表(WHOQOL-bref)等，分析失能老人生活质量与社会支持的关系[12]，或者不同失能老人与不同社会支持的关系[13]。

(三)对社区支持的研究快速增长

中国知网搜索显示，截至2019年6月9日，以“社区支持”为主题的论文为447篇。1989—2006年，每年论文数量均在10篇以下，不少年份甚至为0篇。2007年至今，每年论文迅速增长，2015年多达63篇，预测2019年达到55篇。

国内学者主要从社会学与医学视角展开研究。社会学视角主要研究社区支持需求、问题及对策[14-15]，少部分研究社区支持体系[16-17]。医学视角主要研究社区支持与老年人健康、生活质量的关系[18-19]。

二、失能老人社区支持体系的研究内容

(一)失能老人

“失能”最初是一个医学概念。Sidney Katz于1963年首先提出，用日常生活自理能力(ADLs)作为测定独立生活能力的工具。ADL分为基础性日常活动(BADL)和工具性日常生活活动(IADL)，分别偏重生活能力和社交能力，具体由躯体生活自理量表(6项)和工具性日常生活能力量表(8项)组成。ADL量表将吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标中1-2项“做不了”的定义为“轻度失能”，3-4项“做不了”的定义为“中度失能”，5-6项“做不了”的定义为“重度失能”。

已有的以失能老人为研究对象的成果阐释了失能老人的概念。已有的权威定义主要依据上述量表。例如，世界卫生组织(WHO)将失能老年人定义为，完成一项或几项ADLs时存在障碍，或者完成一项或几项IADLs时存在障碍的老年人。

已有研究认为，失能老人有狭义与广义之分。狭义上，失能老人特指完全失能老人，半失能老人和完全自理老年人统称生活自理老人。广义上，失能老人包括失能、半失能老人，即丧失或者部分丧失生活自理能力，必须依靠他人照料的60岁以上的老人[7]8。其中，全失能老人为重度失能老人，半失能老人为轻度失能老人或中度失能老人[20]。

在失能评估与规模测算方面，国内学者结合我国国情加以创新。有学者将WHO的ICF健康框架与我国国家标准《残疾人残疾分类和分级》(GB/T26341-2010)相结合，从四个维度重构了我国失能指标的框架结构：四肢活动能力、视力、听力、认知能力[21]。已有研究有的以截面数据为基础，测算了不同年份老年人截面失能率，数值从2.95%—19.55%不等[22-23]。有的同时以追踪数据为基础，对同一队列老年人失能率随年龄增长的变化趋势展开研究[24]。

在失能老人需求方面，国内学者多强调失能老人相对于非失能老人的特殊性与失能老人自身的异质性。有学者通过比较失能老人与非失能老人的社区养老服务需求，指出失能老人对社区养老服务需求较大，具体对医疗照护类别的医疗康复服务需求较大，尤其是褥疮护理、帮助服药、排泄介护、疾病康复护理需求，对养老设施类别的安装紧急呼叫装置需求较大[4]。有学者考虑到了失能老人自身的异质性，主张细化实施对象，尤其是在受益人群中明确失能老人类别，如轻度失能、中度失能、高度失能、“低保”失能、高龄失能等，从而增强失能政策的针对性[25]。

(二)社区支持

社区既是主要的社区支持主体，也是重要的社会支持主体之一。国外对社会支持的研究始于1897年法国社会学家迪尔凯姆在其著作《自杀论》中对于自杀原因的分析。关于社会支持的本质，有“资源说”、“关系说”[26]、“影响说”[27]、“系统说”[28]、“行为说”[29-30]等。

国内外采用三种标准对社会支持分类，包括社会支持的性质[31-33]、社会支持的主体[34-35]与社会支持的功能[36-38]。

社会支持包括主体、客体、介体三个要素。社会支持主体即社会支持的提供者。关于个人和家庭是否是社会支持主体，学术界主要有四种观点。第一，个人和家庭都不是社会支持主体[39]。第二，个人和家庭都是社会支持主体[40]。第三，家庭是社会支持主体[41-42]。第四，个人是社会支持主体[30]。社会支持客体是社会支持的接受者或者对象，一般认为是指“脆弱群体”[43]、“社会脆弱群体”[44]或者社会弱者[45]。社会支持介体是社会支持的内容与手段。社会支持内容是社会支持主体以一定手段向社会支持客体提供的帮助，包括物质救助、生活扶持和心理慰藉[46]。社会支持内容在一定意义上决定社会支持手段[30]。

社区作为主要的社区支持主体，已有上百种定义，可以分为理论与工作两个层面。理论层面，根据滕尼斯的定义，社区是由同质人口组成的价值观念一致、关系密切、出入相扶、守望相助的富有人情味的社会群体[47]。国内外主要从功能主义与地域角度对社区下定义，前者认为社区是具有共同目标和利益关系的人组成的社会共同体[48]29；后者认为社区是在某一特定地区内共生的有组织的人群，或者具有地域性纽带的社会组织[49]。他们认为，构成社区的基本要素包括人口、地域、公共服务设施、文化和制度、凝聚力和归属感[48]30-31。工作层面，社区是指聚居在一定地域范围内的人们所组成的社会生活共同体。我国目前所称的社区在城市一般是指街道或居委会，在农村则是指乡、镇或自然村[50]。

社区支持源于社区照顾。西方国家早在20世纪60年代就提出了“Ageing in Place”(在合适的环境中养老)理论。英国在20世纪70年代率先开始推行社区老年照护服务。巴利(M.Bayley)将社区照顾分为“在社区内照顾”和“由社区照顾”两种模式。英国学者艾伦·沃克通过分层研究，提出了社区照顾“内—中—外”的结构，其中，内层指“在社区照顾”，中层指“由社区照顾”，外层指“为社区照顾”。20世纪80年代，西方发达国家在社区照顾服务方面日益成熟。亚当·帕菲和德米将社区照顾分为正式照顾和非正式照顾。

学术界对社区支持的研究自2007年以来迅速增加。有学者主张逐步形成家庭养老和社区支持的互动模式[42]。有学者主张对失能老人提供以社区为基础的照顾服务[51]。有的学者认为，家庭亲缘关系在社区层面的复制，以信任为核心的社区社会资本的构建是社区支持发展的关键[52]。

(三)社区支持体系

“体系”的理论渊源是复杂系统理论。复杂系统理论的出现以学者贝塔朗菲(Von Bertalanffy)1937年提出的一般系统理论为标志。20世纪70年代，耗散结构概念(比利时学者普利高津提出)、协同学(德国学者哈肯提出)和超循环理论(艾根提出)丰富了“一般系统理论”。20世纪70年代至90年代，复杂系统理论随着分形理论、超循环理论的提出而快速发展，在20世纪80年代霍兰(John Holland)提出复杂适应性系统理论(CAS)后得以深化。复杂系统理论的核心内容可以概括为：系统是一个有机整体，系统中各有机组成部分之间相互影响、相互作用。

复杂系统理论尤其是复杂适应性系统理论推动了社会支持体系的系统研究。有学者以复杂系统理论为基础，构建了残疾人养老服务社会支持体系，其中提出现阶段可尝试深化建设以城市社区为龙头、以农村社区为落脚点的残疾人养老服务社区支持体系[53]。已有成果中对社区支持体系的专门研究和具体研究较少。有学者从全国层面展开研究，提出创建以居家养老为基础、社区助老服务网络为依托、社会福利机构为补充、养老制度为保障的社区支持体系[16]。针对上海，有学者建议建立并推进以老年人群养老需求为导向，以政府供给为托底、市场供给为主体、家庭供给为支撑，志愿者和社工等社团组织供给为补充的全方位、全标准、全人群，且向计生家庭逐步倾斜的社区养老服务支持体系[17]。

三、失能老人社区支持体系的研究特点与方向

(一)已有研究的主要特点

已有研究具有以下特点：理论基础上，已有研究成果主要以社会支持理论、需要层次理论、福利多元主义、复杂系统理论为理论基础[54]；研究视角上，有学者以供需视角研究，有学者从需求分析的角度研究[7]15-18；研究范围上，有的针对全国性问题开展研究，有的针对地区性问题设计社会支持体系[55]；研究方法上，主要采用定性研究与定量研究。定量研究多以调查问卷为基础收集数据，有的问卷采用ADL量表和社会支持量表。总的来说，样本数量与代表性有限，缺少整体数据。也有成果采用质性研究方法或者质的研究方法[56]。研究结论上，提出了加强对失能老人社会支持的建议，有的还以社会支持按照主体的分类为依据，提出了从几个维度构建社会支持体系的思路[57]。

(二)今后研究的方向

1.按照社会支持三要素对失能老人社区支持开展研究。社区支持主体包括社区自治组织、社区社会组织、社区专业机构等正式组织，又包括老年人个人、家庭、邻里、朋友等非正式组织。社区支持客体是广义上的失能老人，即完成一项或者几项躯体生活自理量表(ADLs)有障碍的老人。包括完全失能老人，即完成6项ADLs都有障碍的老人；与部分失能老人，即完成一项或者几项ADLs有障碍的老人。社区支持介体包括物质、精神与服务。社区支持内容由失能老人需要与主体支持能力共同决定，并随着失能老人需要与主体支持能力的发展而不断调整。

2.对失能老人社区支持体系开展系统性研究。已有研究就如何对失能老人开展社区支持提出了建议，但多为碎片化的制度与政策，缺少对社区支持体系的系统研究。因此，有必要以复杂系统理论为基础，对社区支持体系开展深入、系统的研究。研究重点为：社会系统中的社区支持怎样影响失能老人身心健康，失能老人需要怎样的社区支持，社区支持应当怎样变化才能促进失能老人身心健康。

3.采用定量研究与质性研究相结合的方法开展研究。定量研究与质性研究各有优缺点。定量研究的优点是样本量大，研究方法规范，缺点是难以发现数据背后的深层原因。况且，一些学者只是按照自己的失能评估量表，在部分地区、部分社区展开了少量问卷调查，不能反映全国情况。同时，调查对象能否如实填写问卷，也是存疑。质性研究尤其是其中的田野调查，能够在语言沟通的同时，结合调查对象的生活环境、表情动作等进行综合判断，并透过现象深入思考其原因，因而更加真实深刻，缺点是样本量小，对调查对象的代表性要求较高。只有将两种方法结合起来，才能取长补短，得出科学准确的研究结论。