多原发肺癌的诊治进展

戴 洁 姜格宁

随着人群筛查肺癌的意识提高和胸部CT检查技术的发展，肺部多发结节的检出率呈上升趋势。研究[1]结果显示，约20%～30%胸部CT检查见磨玻璃结节(ground-glass nodules，GGN)征象的患者肺内存在多发性结节，尤以亚洲患者多见；肺部多发性GGN提示患者有罹患多原发肺癌(multiple primary lung cancer，MPLC)的风险，而非肺癌的肺内转移(metastatic nodules)。因此，进一步明确MPLC的诊断标准、分期和治疗策略具有重要的临床意义。

1 多原发肺癌的诊断

1.1 临床与组织学分类标准 MPLC诊断的关键是与肺癌的肺内转移鉴别。1975年，Martini等[2]基于肿瘤部位和主要病理学类型建立了MPLC的临床病理学诊断标准 (即M-M标准)。

M-M标准作为经验性的临床诊断工具，虽然界定标准较粗糙且未经严格的临床试验验证，但该标准为MPLC的诊断提供了重要基础。1995年，Antakli等[3]基于M-M诊断标准进行改良，对相同病理学类型肿瘤的诊断标准做了补充说明。见表1。

美国胸科医师学会(ACCP)先后于2007年[4]和2013年[5]对MPLC诊断进行了指南的更新，更新的指南中保留了M-M标准的特点，也进一步制订了细致的组织学评估方案：① 肿瘤病理类型相同，但位于不同肺叶(无N2、N3淋巴结转移和系统性转移)；② 肿瘤病理学类型相同，但发病时间不同(两次肿瘤发现时间间隔≥4年、两次肿瘤均无系统性转移)；③ 肿瘤病理学类型不同，或分子基因特征不同， 或起源于不同原位肿瘤病灶。然而2013年的指南并未在前期基础上做深入的修改，没有将肿瘤的其他生物学特性纳入诊断标准，对两次肿瘤发生间隔时间的灰区地带(如间隔时间为2～4年)，未明确提出鉴别肺癌复发和第二原发肺癌的方法。

表1 MPLC诊断的M-M标准(1975年)[2]和Antakli修改版标准(1995年)[3]

1.2 综合病理学半定量分析 2013年Girard等[6]提出，诊断MPLC时，除常规检测肿瘤结节大小和肿瘤的病理学类型外，还应对肿瘤进行综合病理学半定量分析，计算每一种病理学亚型的百分比，评估肿瘤病理学分级、细胞形态和肿瘤间质病理学特征。首先，评估肿瘤细胞是否包含一些罕见成分，如腺癌合并黏液、胶质、胎儿型、印戒细胞和透明细胞成分，鳞状细胞癌合并乳头状、基底样、透明细胞和肉瘤样成分；其次，观察肿瘤间质的病理学特征，如是否发生胶原增生、炎性反应、淋巴样增生、坏死等。如果不同肿瘤结节的细胞学特征和(或)间质特征存在差异，则可诊断为MPLC。与传统M-M标准相比，对肿瘤进行综合病理学半定量分析能更好地鉴别诊断MPLC和肿瘤肺内转移，从而评估患者的无进展生存期。该诊断方法被国际肺癌研究协会(IASLC)推荐使用[7]。

1.3 肿瘤驱动基因突变检测 虽然，综合病理学半定量分析可提高MPLC与肿瘤肺内转移的鉴别诊断准确度，但检测通常需要由手术切除获取且行石蜡包埋的组织标本，而在冰冻组织切片和穿刺所得标本中往往难以进行，检测结果也不利于评估。因此，综合病理学分析联合肿瘤分子生物学特性的检测可进一步提高MPLC的诊断准确度，其理论基础为转移性肿瘤的病灶往往具有与原发灶一致的突变基因型，而MPLC患者不同结节之间具有相同基因突变的概率应该等同于不同个体肺结节发生相同基因突变的概率[8]。Vignot等[9]利用靶向二代测序分析(targeted next-generation sequencing assay)发现，肺癌原发灶与转移灶之间的突变基因型一致率为94%，肯定了基因突变检测鉴别诊断MPLC和肿瘤肺内转移的作用。

肿瘤驱动基因EGFR、KRAS、BRAF和ALK是肺癌最常见的位点突变基因。MPLC组织学诊断标准为2种肺癌主要病理亚型不同，或其中一种为原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)或微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，基因诊断标准为肺结节之间存在不同的突变基因型。Asmar等[10]对MPLC和中晚期肺癌(存在淋巴结或远处转移)进行了前述4种驱动基因突变的检测；结果发现，在中晚期肺癌患者中，原发病灶与转移灶之间的驱动基因突变一致率达96%。而临床T3期(多个结节位于同一肺叶)患者的基因检测结果显示，36%患者的结节基因突变不一致，提示可能为MPLC。临床T4或M1a期(多个结节位于不同肺叶)患者的组织病理学检查结果提示，66.7%患者为MPLC分类，而基因突变检测结果提示81.5%可能为MPLC分类。进一步生存分析证实，基因检测定义的MPLC患者预后优于传统组织学诊断的T3、T4、M1a期患者，提示驱动基因突变检测用于诊断MPLC可能准确度更高，并且可为患者的手术方案提供依据，从而改善患者的预后。

1.4 其他分子标志物检测 肿瘤常见驱动基因检测对MPLC的诊断具有一定价值。然而，有学者指出，即使两个互相独立的肿瘤也可能存在突变基因型的交叉。因此，多项研究开始探索现代分子生物学检测分子遗传标志物技术在MPLC诊断中的应用。Girard等[11]通过微阵列比较基因组杂交(array comparative genomic hybridization)技术分别对组织病理学判断为肿瘤肺内转移和MPLC的肿瘤结节进行DNA拷贝数变异分析，结果发现，18%的基因组学结果与传统组织病理学诊断结果相悖。Murphy等[12]利用融合基因位点技术检测肿瘤细胞染色体重排(chromosomal rearrangement)情况，在MPLC中未发现存在交叉的基因重排，而在肿瘤转移灶中观察到存在与原发肿瘤一致的基因重排位点。Wang等[13]在分析患者多发结节之间杂合性丢失(loss of heterozygosity)情况时发现，87%患者存在完全一致的杂合性丢失分布，提示为肿瘤发生肺内转移。二代测序(next-generation sequencing，NGS)又称高通量测序，是指能够在一次测试中对大量基因进行测序分析。近年来NGS技术也逐渐应用于诊断MPLC。Patel等[14]通过对转移性肺癌结节标本行NGS时发现，肺癌原发病灶和转移灶具有高度一致的基因突变分布，而MPLC患者不同病灶处的肿瘤结节之间基因突变情况相互独立；经NGS分析认为，MPLC患者生存期显著长于肿瘤肺内转移患者。随后Roepman等[15]在进一步比较NGS技术与肿瘤组织病理学检查在MPLC诊断方面的价值时发现，两种诊断方法得出的结果有33%不一致，多见于病理学检查提示肺内转移而NGS提示MPLC的患者。生存分析结果显示，基于NGS分析得出的结果能够更好地预测患者的生存期。

1.5 组织学与分子生物学联合诊断 随着分子生物学检测技术的进展，MPLC的诊断愈加精准，但仍不能仅依靠一种基因的突变状态来判断是MPLC还是肿瘤发生肺内转移，因为某些基因突变类型(如TP53)及其拷贝数扩增可能在肿瘤进展过程中发生改变。同样，单纯依靠组织病理学诊断也并非万无一失，在一些MPLC中也可能存在同一种常见的病理学亚型。因此，联合组织病理学诊断技术和分子生物学有望更好地克服单一诊断方法造成的误差。Mansuet-Lupo等[16]首先根据多发结节组织病理学类型是AIS或MIA，来判断患者罹患MPLC与否。随后，根据患者肺内肿瘤结节的分子学特征进行判断，即若具有相同的基因突变则判断为肿瘤的肺内转移，但若仅是KRAS、EGFR19del和EGFRL858R常见基因突变型，还需根据肺组织病理学亚型进行判断。研究结果显示，联合诊断方法较传统肿瘤组织病理学诊断方法的准确度更高，从而可精准指导术后相关辅助治疗。

2 多原发肺癌的分期

为完善肺部多发实性结节或病变的术前检查，往往需行PET-CT和(或)头颅MRI、骨扫描等以排除肿瘤细胞远处转移，并通过胸部增强CT、支气管镜、纵隔镜等检查对纵隔情况进行评估。对于CT检查表现为多发性GGN的多灶性肺癌(multifocal lung cancer)患者，在没有肿瘤细胞的纵隔淋巴结转移证据时，无需再进行肿瘤细胞全身转移的评估。对患者心肺功能的术前评估对于医师制订手术方案至关重要[17]。

国际肺癌研究协会(IASLC)的第8版指南，将肺部多发结节分为4种情况，分别制订了分期标准，并将第二原发肺癌(second primary lung cancers)和多灶性GGN严格归类于MPLC范畴[18]。对于组织病理学确诊的第二原发肺癌患者，无论是同时性还是异时性，均应根据每一个肺癌结节情况分别划定TNM分期；若术后组织病理学检查结果提示为肿瘤肺内转移，则根据结节相对于主病灶的位置，判断该结节的分期属于T3(同侧肺叶)或T4(同侧肺不同肺叶)或M1a(对侧肺)。对于CT检查表现为多灶性GGN的肺癌患者，多为伏壁型腺癌、MIA或AIS，T分期则以肿瘤的最大结节作为分期依据，随后在括号内标注GGN的个数(用“m”或“#”表示)，并综合评估各结节的N和M分期。对于肺炎型肺癌(pneumonic type lung cancer)，影像学检查多表现为磨玻璃斑片影伴实变，则根据肿瘤病灶大小或肿瘤在肺部的浸润情况进行分期，T3表示肿瘤为同一侧肺叶浸润，T4表示为同侧肺不同肺叶浸润，M1a表示为双侧肺浸润；若肿瘤为双侧肺浸润时，T分期则以肿瘤大小或同侧浸润的最大肿瘤作为分期依据。

近年来，研究发现结节的实性成分与肿瘤病灶的病理浸润程度相关，是影响患者预后的主要因素。因此，IASLC的第8版指南制订的新分期，根据结节实性成分的大小评估患者的肿瘤T分期，即肿瘤的临床T分期主要以CT检查显示的结节实性成分的直径作为分期依据，病理T分期则以结节浸润成分的大小作为分期依据[19]。

3 多原发肺癌的手术治疗

ACCP 2013年的指南[5]推荐，如果多个疑似肺癌病灶均以磨玻璃样成分为主，应首先考虑肿瘤为MPLC；如无肿瘤细胞的纵隔淋巴结转移，可在评估患者心肺功能后，尽可能地切除所有病灶，手术方案首选亚肺叶切除(证据等级为2C)。当多个病灶以实性结节或肿块为主时，且在充分评估患者纵隔和全身转移情况下，若术前检查提示为MPLC不伴肿瘤细胞的纵隔淋巴结和远处转移，或当检查结果无法证实结节是否为肺内转移，应考虑行手术切除病灶(证据等级为1B)。若在行主病灶切除术时发现存在次病灶，可在保证R0切除的情况下同时切除次病灶(证据等级为1C)。

目前对如何选择MPLC的手术方式尚无定论，病灶位置、患者心肺功能情况、术者经验是否丰富、麻醉医师水平的高低，以及术后护理方式等多方面因素均可产生影响[20]。一项针对全球范围的调查研究[21]发现，81%的外科医师倾向以肺叶切除术(针对主要病灶)联合肺段切除术(针对次要病灶)为主要手术方式。针对多灶性GGN的患者，有研究[22]结果显示，仅主病灶与患者生存期相关，而是否存在残留结节、残留结节是否进展、有无新发GGN均与患者的预后无关。因此，手术切除范围应根据结节的具体位置确定，并优先考虑切除主病灶[23]。如多个GGN处于同一肺叶内，可行多处局限性肺楔形切除术或者肺叶切除术；如多个GGN位于同侧的不同肺叶内，应根据GGN病变程度和位置，个体化设计手术方案，对主病灶行肺叶或肺段切除术，优势部位的次要病灶可考虑行肺段或局限性肺楔形切除术[20]；如次病灶GGN位于对侧且考虑为非典型腺瘤样增生(AAH)或AIS，可建议患者密切随访。既往研究[5]发现，以磨玻璃成分为主的多发病灶发生经淋巴结转移和(或)远处转移的概率极低，但切除后仍有复发的可能。因此，手术中需注意保留患者的肺功能，行亚肺叶切除并不影响患者的预后，是首选的手术治疗方式。

目前，关于病灶特征为实性结节的MPLC的处理已有相关共识，即在患者心肺功能允许的情况下行病灶的根治性切除[24]。当病灶位于同叶肺内时，应行肺叶切除术；位于同侧肺不同肺叶时，在符合肿瘤学治疗原则的基础上，大病灶行肺叶切除术，小病灶行亚肺叶切除术。研究[25]发现行肺楔形或肺段切除术并不影响患者预后，而行全肺切除术的患者预后欠佳，因此不推荐行全肺切除术。当病灶位于双侧肺部时，可同期或分期行肺段或肺叶切除术，手术方式主要取决于患者心肺储备功能，也与术者的经验和医院的诊疗水平相关。同期手术只需行一次手术且麻醉次数少，可避免因多次创伤造成的应激性损伤[26]，但可能对患者肺功能的影响较大，且患者可因术后疼痛剧烈导致排痰困难而引起严重并发症。如果患者心肺功能储备充足、手术安全系数高，行同期手术时应先切除病灶范围较小的一侧，以确保之后的对侧手术能够安全进行；如同期手术存在风险，应先切除主病灶，在患者的身体情况允许时再行对侧手术[27]。由于双侧肺叶切除可导致患者因术后残腔增加而发生相关并发症和支气管胸膜瘘，因此，需慎行同期双侧肺叶切除术[28]。目前，已有经剑突下行胸腔镜同期手术切除治疗双侧MPLC成功案例的报道[29]。在分期手术时，由于第一次手术造成创伤，往往需间隔6～8周的时间窗，对于患者来说，这是一种精神消耗。分期手术遵循的原则是先切除主要影响预后和分期晚的肿瘤，二期再行对侧病灶切除术[20]。针对双侧浸润性病灶，在行双侧纵隔淋巴结清扫和标本收集时，应特别注意保护附近神经组织(如膈神经和迷走神经)，以免引起双侧膈肌瘫痪或胃瘫。对于已经接受过全肺切除术的异时性MPLC患者，因其术中和术后出现呼吸衰竭的风险较高，故不建议再行手术切除。

MPLC预后的危险因素包括肿瘤侵犯纵隔淋巴结和T分期最高的肿瘤[30]，而多发结节的个数，结节位置是否位于同侧肺，以及各结节的组织病理学检查结果是否一致对患者预后的影响，目前仍存在争议[31-32]。目前，尚无研究证实辅助化疗可使MPLC患者生存获益[33]，故是否选择辅助化疗，应根据患者的肿瘤分期，而非结节的个数。

4 结 语

综上所述，随着对肺部多发结节认知水平的提高，针对该疾病的诊断和治疗理念也经历了一些变革。目前的观点认为，单纯以不同病灶的组织病理学检查结果一致作为诊断MPLC的依据，存在一定的局限性。随着分子生物学检测技术的发展，通过分子遗传学(如驱动基因突变、杂合性丢失、克隆分析等)诊断MPLC的准确率显著提高；但该诊断方式也同样面临着挑战，如存在无法识别肿瘤细胞内在异质性等问题[34]。故仍需进一步探索更为精准、简便和实用的诊断方法。准确判断多发结节病灶的性质对于明确肿瘤的分期和制订后续的治疗方案至关重要。当疑诊MPLC时，应根据患者心肺功能和结节病灶的影像学表现决定是全部切除或部分切除病灶，主要原则：行部分切除时，应切除主病灶；行全部切除时，应根据术者经验和医院的诊疗水平选择行同期或分期手术；对于高龄患者则应根据肿瘤浸润程度(尤其是AIS、MIA和伏壁样生长浸润性腺癌)，综合考虑术后患者生存和生活质量获益程度，并参考多学科会诊的结果，慎重选择手术方案。随着靶向药物耐药机制研究的突破和新一代免疫治疗研究的进展，未来MPLC的首选治疗也不应局限于手术治疗，相信会有更为精确的MPLC诊断标准和更具指导性的治疗指南问世，以协助医师完善MPLC的治疗方案，并帮助患者改善生命质量。