不同手术方式治疗早期股骨头坏死的疗效分析

吴涛 李晓华 王喜 范金鹏 徐凤周 陈和伟

股骨头缺血性坏死是临床常见病，是由各种原因引起的股骨头血供受到影响，从而导致股骨头内的骨质发生缺血坏死，并引发一系列临床表现的疾病，常见病因有髋关节外伤、激素药物使用、饮酒等[1,2]。近年来，该病的发生率呈显著增加态势，已成为严重的公共卫生问题，及早诊断和治疗才是改善患者预后的关键。在早期疾病的治疗方案中，可采用保守疗法，但效果不佳。目前，可采用手术疗法，但不同术式的效果不一[3,4]，选用何种治疗方案，一直是临床医生关注的焦点。本研究通过回顾性分析我院2015年12月至2018年12月行髓心减压+自体髂骨移植术及经皮扩张式铰刀髓心减压+注射型可再生人工骨植骨的早期股骨头缺血性坏死患者，通过对其功能评定(VAS评分、Harris评分、JOA评分)及临床疗效、并发症进行分析，探讨治疗早期股骨头缺血性坏死的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2015年12月至2018年12月早期股骨头缺血性坏死患者，并选取获得完整随访患者112例，随访时间为12～36个月，平均(23.5±6.4)个月。其中56例实施髓心减压+自体髂骨移植术(A组)，56例实施经皮扩张式铰刀髓心减压+注射型可再生人工骨植骨(B组)。入选标准：符合《股骨头缺血性坏死影像学诊断》的临床标准[5]。排除标准：患有器质性疾病、手术禁忌症、精神性疾病、感染性疾病的患者。A组患者56例，男31例，女25例；年龄29～67岁，平均年龄(48.9±6.5)岁，参考国际骨循环研究学会骨坏死分期标准[6]：Ⅰ期43例，Ⅱ期13例；病因：激素性19例，创伤性5例，酒精性32例。B组患者56例，男30例，女26例；年龄27～66岁，平均年龄(48.2±7.1)岁；骨坏死分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期16例；病因：激素性20例，创伤性6例，酒精性30例。

1.2 方法

1.2.1 A组患者实施髓心减压+自体髂骨松质骨移植术：给予患者硬膜外麻醉或全麻，麻醉后患者仰卧于手术台上，术区常规消毒铺手术单。在C臂X线机透视下在大转子顶点下方3 cm处向股骨头中心钻入导针1枚，尖端到达软骨下3～4 mm，正侧位透视满意后将空心钻沿导针方向实施钻孔减压，直到软骨下5 mm，取出钻头，可见硬化坏死的骨组织，刮匙尽量刮出坏死骨组织和硬化骨，冲洗髓芯腔隙。取自体髂骨植骨，沿髂骨嵴下缘切开，直达骨骼，紧贴骨面，做骨膜剥离，只取松质骨和少量皮质骨，切成索条状，髓心减压区植入自体髂骨条，顶棒适度打压，明胶海绵封闭骨道。术毕，逐层缝合切口。术后1周，在CPM机辅助下开展功能锻炼，术后2周，可扶拐下床活动，但不能负重，术后12周，复查，尽量不负重运动，术后1年，待股骨头坏死处骨性愈合，便可以正常负重行走。

1.2.2 B组采用经皮扩张式铰刀髓芯减压+注射型可再生人工骨植骨治疗：术前30 min预防性应用抗生素1次，给予患者硬膜外麻醉或全麻成功后患者仰卧位，术区常规消毒铺手术单。在C臂X线机透视下，确定导针进针点，经股骨颈中轴处，指向坏死区域钻入1枚直径2 mm克氏针至股骨头软骨下骨3～4 mm，透视正侧位满意后。以导针为起点向近端切开约1.5 cm切口，套筒能够进入即可，使用外径10 mm的扩髓钻头自套筒内沿导针扩髓，在C形臂 X线机透视下沿导针钻入到股骨头下5 mm建立隧道。拔出导针和空心钻头，取出空心钻经工作套筒将 X-REAM 经皮扩张式铰刀植入股骨头下5 mm。在 C 形臂X线机透视下应用 X-REAM 经皮扩张式铰刀逐级扩张，同时旋转铰刀，直至将坏死区域彻底清除，彻底冲洗减压区以便有效清除死骨。采用PRO-DENSE 注射型可再生人工骨经套筒及骨隧道注射入股骨头减压区，C形臂X线机透视下可见股骨头内人工骨填充良好，应用顶棒夯实人工骨，待人工骨硬化后冲洗伤口止血，逐层缝合，不放置引流。术后1周，在CPM机辅助下开展功能锻炼，术后1周，可扶拐下床活动，但不能负重，术后12周，复查，尽量减少负重运动，术后1年，待股骨头坏死处骨性愈合，便可以正常请走。

1.2.3 于治疗前后行功能评定(VAS评分、Harris评分、JOA评分)，记录2组患者手术指征(充分刮出死骨、充分减压、术后软骨表面的应力值、破坏极限点载荷)、临床疗效(优、良、中、差、优良情况)、并发症(迟发性感染、下肢深静脉血栓、股骨头塌陷)。

1.3 评定标准

1.3.1 vVAS评分标准[7]：采用视觉模拟评分法，满分10分，分数越高，疼痛越明显。

1.3.2 Harris评分标准[8]：包括疼痛评分(44分)、功能评分(33分)、关节活动度评分(17分)、畸形评分(6分)，满分100分，分数越高，功能越好。

1.3.3 JOA评分标准[9]：JOA腰椎功能评分，满分29分，分数越高，腰椎功能越好。

1.3.4 临床疗效评定标准[10]：参考Harris评分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。

2 结果

2.1 2组患者手术指征比较 B组患者充分刮出死骨者所占比例、充分减压者所占比例高于A组(P<0.05)。B组患者术后软骨表面的应力值、破坏极限点载荷低于A组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术指征比较 n=56

2.2 2组患者治疗前后功能评定比较 2组患者治疗前VAS评分、Harris评分、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后VAS评分较治疗前显著降低(P<0.05)。2组患者治疗后Harris评分、JOA评分较治疗前显著增加(P<0.05)。B组患者治疗后VAS评分低于A组(P<0.05)。B组患者治疗后Harris评分、JOA评分高于A组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后功能评定比较 n=56,分,

2.3 2组患者临床疗效比较 B组患者优良率高于A组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者临床疗效比较 n=56,例(%)

2.4 2组患者并发症比较 2组患者并发症(迟发性感染、下肢深静脉血栓、股骨头塌陷)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症比较 n=56,例(%)

3 讨论

股骨头缺血性坏死是骨科常见病，是股骨头血供中断或受损继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。有研究显示，5%～10%股骨头缺血性坏死患者需要行人工关节置换术，年轻患者还将面临着人工关节翻修的问题，因此，如何延缓或阻止其病程发展是推迟关节置换的关键[11,12]。到目前为止，临床尚未真正找到一种可以治愈所有类型股骨头坏死的药物或非手术疗法。而髓芯减压术是早中期股骨头缺血性坏死患者的治疗福音。髓心减压的目的是改变股骨头的封闭状态，降低内压，疏通静脉瘀滞，增加血流量，改善股骨头的血液循环，凭借钻孔隧道内血供的恢复，髓芯减压能够迅速减轻关节疼痛，启动创伤修复和骨愈合过程，促进坏死区的爬行替代，从而逆转和治愈股骨头坏死[13,14]。

本次研究的结果显示，2组患者治疗前VAS评分、Harris评分、JOA评分比较，差异无统计学意义。2组患者治疗后VAS评分较治疗前显著降低；2组患者治疗后Harris评分、JOA评分较治疗前显著增加。B组患者治疗后VAS评分低于A组；B组患者治疗后Harris评分、JOA评分高于A组。说明经皮扩张式铰刀髓心减压+注射型可再生人工骨植骨可用于临床治疗早期股骨头缺血性坏死，可明显减轻患者的疼痛，改善髋关节功能。

B组患者充分刮除死骨者所占比例、充分减压者所占比例、优良率高于A组(P<0.05)。B组患者术后软骨表面的应力值、破坏极限点载荷低于A组(P<0.05)。2组患者并发症(迟发性感染、下肢深静脉血栓、股骨头塌陷)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明经皮扩张式铰刀髓心减压+注射型可再生人工骨植骨治疗早期股骨头缺血性坏死是安全有效的，不会引发过多的并发症，还可大幅提高疗效，有助于减轻病痛和早日康复。

早期股骨头缺血性坏死患者实施股骨头髓芯减压+植骨术是目前公认的有效术式，髓芯减压术+自体髂骨移植术具有成骨好的优点，但早期的抗性较差，恢复速度较慢，而经皮扩张式铰刀髓心减压+注射型可再生人工骨植骨治疗，可有效刮除股骨头坏死区域的坏死骨质，能将死骨刮除干净而且手术创伤更小，采用可再注射可再生人工骨可以更快成骨，且早期具有更好的抗压缩能力，能发挥良好的支撑作用，效果显著。

综上所述，经皮扩张式铰刀髓心减压+注射型可再生人工骨植骨是一种治疗早期股骨头缺血性坏死的有效方法，适合于一二期股骨头缺血性坏死患者的临床治疗，且疗效显著，有助于降低该病的致残率，并降低和延缓该病行关节置换的比率，从而为患者及家庭减少医疗费用，意义重大，值得临床推广使用。但此次研究也存在一定的弊端，样本量较少，需要进一步扩大样本量再进行探讨，以提高研究价值。