超声支气管镜引导下针吸活检术结合GeneXpert在纵膈淋巴结核中的诊断价值

崔丹 冯秀莉 李志惠 任欣欣

纵膈淋巴结核为结核分枝杆菌侵入纵膈淋巴结引起的疾病，多见于儿童，但成人仍有25%～35.7%的发病率[1]。由于纵膈及肺门解剖位置特殊，血液循环丰富，不易获得细菌学证据，因此传统诊断率低[2]。超声支气管镜(endobronchial ultrasound，EBUS)是将超声与电子支气管镜相结合的内镜，可经超声引导进行穿刺，目前广泛开展应用于肺癌的诊断，近年来也逐渐开始用于诊断纵膈良性疾病。GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)技术是一种快速检测结核分枝杆菌及利福平耐药的分子生物学的检测方法[3]。近年来由于其检查快速、敏感性高而广泛应用于肺结核及耐药肺结核的诊断。本研究通过对临床诊断为纵隔淋巴结核的患者进行超声支气管镜引导下针吸活检并将冲洗液送检GeneXpert，探讨该项检查对于纵隔淋巴结核的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月至2020年5月我院收治通过影像学检查及临床诊断纵膈淋巴结核的患者共47例，其中男29例，女18例；年龄23～57岁，平均(43.1±9.3)岁；其中合并肺结核37例，不合并肺结核10例。所有患者临床症状存在不同程度发热和(或)盗汗等典型结核中毒症状；且胸部增强CT提示影像学考虑纵隔淋巴结核(肿大淋巴结呈现不均匀密度；增强扫描见纵隔淋巴结呈环形强化；部分可见淋巴结钙化)；所有患者均签署超声支气管镜下穿刺活检的(EBUS-TBNA)知情同意书。本研究通过河北省胸科医院伦理委员会审核同意。排除存在严重心、肝、肾等脏器衰竭患者及其他全身性疾病不能耐受气管镜检查的患者及存在气管镜检查禁忌的患者。

1.2 方法

1.2.1 设备:超声光纤电子支气管镜BF TYPE UC260FW (日本Olympus公司)、内镜用超声探头UM-S20-17S (日本Olympus公司)、超声内镜图像处理装置EU-ME2 PREMIER PIUS (日本Olympus公司)、和NA-201SX-4022专用穿刺针(日本Olympus公司)。

1.2.2 检测方法:术前6～8 h禁食水，并以1% 利多卡因行局部表面麻醉。术中给予氧气吸入并全程心电监护。先行普通支气管镜检查，然后进入超声支气管镜，超声支气管镜进入气道后，打开水囊，予以超声定位，根据患者的胸部影像学检查扫描目标淋巴结及其周围的血管组织，并确定穿刺部位。将穿刺针(22号穿刺吸引针)沿气管镜活检通道进入气道，调整气管镜并固定穿刺针，将穿刺针刺入预定位置的软骨环间的气管黏膜，并穿透气管壁刺入病变淋巴结(刺入深度1.0 ～ 1.5 cm)。拔出针芯并连接负压吸引注射器，将穿刺针在目标位置反复进行抽吸,获得组织后将穿刺针所得标本喷涂在玻片上送细胞学检查，将穿刺针道用少量生理盐水冲洗将冲洗液送GeneXpert，将针道内的组织予以甲醛固定送病理切片。每个穿刺位置至少反复穿刺3次以上确保获得足够标本。所有患者的EBUS-TBNA均由同一名医师进行操作。见图1、2。

图1 通过超声支气管镜扫秒患者4R组淋巴结，并测量淋巴结范围

图2 使用EBUS定位对该患者4R组淋巴结进行穿刺

1.3 结果判定与术后随访 所有标本涂片及组织送检病理，穿刺冲洗液送GeneXpert，病理结果及GeneXpert检测阳性可直接标记为确诊患者的病例数。检查结果均阴性的患者按照抗结核标准方案HRZE抗结核治疗:异烟肼0.3 g/d;利福平(患者体重<50 kg,0.45 g/d;患者体重>50 kg,0.6 g/d);乙胺丁醇(患者体重<50 kg,0.75 g/d; 患者体重>50 kg,1.0 g/d)；吡嗪酰胺 0.5 g 3/d。患者诊断性抗结核治疗6个月，期间每月复查胸部增强CT观察纵膈淋巴结的动态变化，如6个月末患者影像学无好转甚至增大，进一步行纵膈镜检查。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，分别计算EBUS-TBNA及EBUS-TBNA结合GeneXpert检测在纵膈淋巴结核中的诊断率，计数资料采用χ2检验，P<0.05这差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺部位分布 所有47例患者均成功行EBUS-TBNA检查，共穿刺69组淋巴结(4L组4例次，4R组36例次，7组21例次，10R组2例次，10L组2例次，12R组4例次)，平均每个淋巴结穿刺3针。见表1。

表1 患者穿刺部位分布

2.2 穿刺结果 经病理检测诊断纵膈淋巴结核21例,腺癌5例,鳞癌1例，小细胞肺癌1例，纵膈囊肿2例。将所有穿刺冲洗液送检GeneXpert结合患者病理检测诊断纵膈淋巴结核32例。余6例检测结果均为阴性的未明确诊断患者中,经过诊断性抗结核治疗及随访，确诊纵膈淋巴结核4例。所有47例患者中最终确诊纵膈淋巴结核患者36例。其中EBUS-TBNA传统病理学检查镜下见干酪样坏死和或结核性肉芽肿，诊断纵膈淋巴结核21例，诊断率为58.33%(21/36);穿刺冲洗液GeneXpert检测阳性诊断纵膈淋巴结核26例，其中1例显示利福平耐药，余25例均显示利福平不耐药。所有确诊患者中EBUS-TBNA穿刺病理结合穿刺冲洗液GeneXpert检测诊断结核共32例，诊断率88.89%(32/36)。EBUS-TBNA穿刺病理结合穿刺冲洗液GeneXpert检测与单纯病理学诊断比较，差异有统计学意义。见表2。

表2 EBUS穿刺及合并GeneXpert检测诊断率比较 例(%)

2.3 穿刺并发症 所有患者均对该项检查耐受性良好，操作过程中均未出现纵膈气肿、纵膈血肿、气胸、大血管损伤及出血等严重并发症。47例患者操作过程中，出现一过性低氧血症的患者5例，室上性心动过速患者2例。术后均未出现咯血，约有10例患者诉术后痰中带血，未予以特殊处理均在术后3 d内好转。术后出现发热患者1例，予以对症治疗后好转。见表3。

表3 EBUS穿刺并发症 例(%)

3 讨论

超声支气管镜是一种可以将超声探头与支气管镜相结合的检查设备。超声支气管镜的顶端是一个可以注入生理盐水的气囊，通过气囊在气管镜扫描病灶及周围血管、淋巴结等组织，经由配套的超声扫描仪器进行处理后获得超声图像，并在屏幕界面上可同时显示普通支气管镜影像和超声的影像。同时，超声与气管镜的影像可以定格、测量，并且通过其超声搭载的电子彩色多普勒可帮助确认血管及血流，防止误穿到血管。在插入气道腔插入穿刺活检针，可以实现在实时超声引导下的经支气管针吸活检术。超声支气管镜穿刺所使用的专用22G穿刺针，具有安全、准确的特点[4]。在超声支气管镜引导的穿刺活检术(EBUS-TBNA)问世之前，多数的纵隔内的病变由于病变未侵及支气管，故常规支气管镜检查难以获得组织标本，易成为诊断的盲区。纵膈镜检查诊断是不明原因纵膈疾病、肺门淋巴结肿大的金标准[5]，但纵膈镜检查的创伤大限制了该技术在临床上的广泛应用。常规的支气管镜下的穿刺活检术(TBNA)操作简单，创伤小，但属于“盲穿”。有研究表明，仅有10%～30%左右的病变通过穿刺活检术(TBNA)定诊，因为由于盲穿在操作过程中无法对穿刺针实时监控，导致误伤血管出血的风险极大[6]。EBUS-TBNA技术在肺癌的诊断及分期已被国内外广泛应用，2007年美国胸科医师学会和美国国家综合癌症网络将EBUS-TBNA推荐为肺癌术前淋巴结分期、外科手术前评估的重要手段[7,8]。由于EBUS-TBNA为肺癌的纵隔分期提供了新标准，正在逐步取代外科纵隔镜的位置[9]。该项技术在2008 年引入中国后，广泛的应用于肺癌的淋巴结分期及纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大的诊断，目前在结核领域的开展相对较少。

纵膈淋巴结核过去常见于儿童的原发型肺结核，现阶段成人型纵膈淋巴结核亦不少见。由于其早期的临床症状不典型以及影像学缺乏特异性极易误诊[10]。结核分枝杆菌侵入人体后病情和部位不仅取决于结核菌的数量及毒力，还与宿主细胞免疫密切相关。细胞免疫低下患者多并发纵膈淋巴结肿大[11,12]。肿大的纵膈淋巴结发生干酪样坏死、液化，继而压迫临近组织脏器，产生相应症状。传统诊断纵膈淋巴结核的方法多是通过临床症状及影像学表现。纵膈淋巴结核患者多表现为盗汗和低热，亦有患者伴随有乏力、食欲不振与体重减轻。纵膈淋巴结核的影像学表现是：患者肿大淋巴结影像表现密度不均匀，予以增强扫描时，纵隔淋巴结呈环形强化和(或)分隔样强化[13,14]。目前临床通常通过临床症状及影像学检查相结合进行临床诊断，也有影像学检查不典型的患者通过实验性抗结核治疗来诊断。通常淋巴结核的治疗比肺结核起效缓慢，有些患者甚至在抗结核治疗期间病变有所进展，造成了困扰患者及医务工作者的难题。超声支气管镜引导下穿刺活检术(EBUS-TBNA)很大程度上解决了这一难题，同时可以将活检取得的病变组织与纵膈内其他的良恶性疾病进行鉴别诊断，很大程度上推进了纵膈淋巴结核的诊断进程。

既往的超声支气管镜引导下穿刺活检术(EBUS-TBNA)用于肺癌的诊断及分期，其敏感性及特异度高，临床上结合快速阅现场评估(rapid on-site evaluation,ROSE)，可以快速又准确的诊断肺癌。但是，支气管镜引导下穿刺活检术(EBUS-TBNA)对良性疾病的诊断率较低。仅有50%左右结核患者组织学及涂片标本镜下可见干酪样坏死、肉芽肿性病变等典型的结核病理特征。如将涂片送抗酸染色阳性率仅在30%左右。结核菌培养的阳性率要远远高于抗酸染色，但其需要30～40 d的周期才可获得结果，不适合用于结核病的快速诊断。GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)技术是一种快速检测结核分枝杆菌及利福平耐药的分子生物学方法。其原理是通过分子探针覆盖利福平耐药相关基因的核心突变区，当发现检测区域有突变时，可使相应的分子探针信号缺失或者检测的Ct值增大[15]。GeneXpert采用实时荧光定量PCR技术自动进行检测，最大地减少了人工操作并使样品间的交叉污染最小化。2010 年，WHO 推荐Xpert MTB/RIF用于结核病的快速诊断和利福平的耐药检测[16],由于该检测方法的灵敏度高,又快速准确 ,成为了结核病检查的重要方法之一。当样本中结核分枝杆菌数量较低的时候抗酸染色镜检找不到就可能导致漏检，而Xpert MTB/RIF 在结核分枝杆菌细菌载量较低的情况下依然有较高的灵敏度和特异度。且研究证实其具有生物安全性好、耗时短等优点[17]。临床上GeneXpert MTB/RIF检测不仅应用于痰检，还可应用于脑脊液、胃液、关节液、淋巴结组织等肺外标本的检测[18]。

本研究结果表明，对临床诊断的纵膈淋巴结患者进行超声支气管镜引导下穿刺活检，将标本送经病理检测，镜下见干酪坏死等特征性病理学改变从而诊断纵膈淋巴结核21例。病理诊断腺癌5例,鳞癌1例，小细胞肺癌1例，纵膈囊肿2例。对纵膈淋巴结核患者进行超声引导下穿刺活检可以提高检测的准确性，减少误诊及漏诊。其次，传统病理学检查镜下见干酪样坏死和或结核性肉芽肿，诊断纵膈淋巴结核21例，诊断率为58.33%(21/36)。本研究结果显示：穿刺冲洗液GeneXpert检测阳性诊断纵膈淋巴结核26例，诊断率72.22%(26/36)。 GeneXpert检测比单纯病理学送检的诊断率要高。所有确诊患者中EBUS-TBNA穿刺病理结合穿刺冲洗液GeneXpert检测诊断率88.89%(32/36)，提示传统病理学检测补充以分子生物学GeneXpert检测，可以极大地提高疾病的诊断率。最后，超声支气管镜引导下穿刺活检术检测结果均为阴性的患者，通过诊断性治疗及术后随访确诊纵膈淋巴结核4例，说明该检测方法仍有一些不足；需要进一步扩大样本量进一步论证。在所有穿刺的患者中，无一例出现纵膈气肿、纵膈血肿、气胸、大血管损伤及出血等严重并发症，出现低氧血症、室上性心动过速、 痰中带血、术后发热等轻微不良反应的人约有38.3%，说明大多数人对超声支气管镜引导下的穿刺活检耐受性良好。

综上所述，超声支气管镜引导下穿刺活检术(EBUS-TBNA)对纵膈淋巴结核患者的诊断来说是一项安全、耐受性好、可重复性高的检查，患者均未出现严重的不良反应，比现有的有创检查更安全、更高效。结合GeneXpert检测可极大地提高患者诊断的阳性率，对早期诊断纵膈淋巴结核具有一定的价值。由于本研究患者病例数较少，需要扩大样本量来进一步论证。