术前焦虑对妇科腔镜患者术后恶心呕吐的影响

曹 亚，喻 君，郭文俊，戴泽平

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖 241001)

恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是手术后患者常见的不良反应。研究显示PONV发生率可达25%～30%，在高危患者中，其比例甚至可达到70%～80%[1-2]。严重的PONV降低了患者对治疗的满意度，延迟了患者的康复，增加了患者住院时间及经济负担[3-4]。近年来人们围绕如何防治PONV进行了大量研究，其中术前焦虑被认为是影响PONV发生的关键因素之一，但尚缺乏足够的证据支持[5]。女性患者为术前焦虑和PONV的高发人群[6]。本研究选择妇科腹腔镜手术患者作为研究对象，采用心理自评和生化检验相结合的方式评估患者术前心理焦虑状态，观察PONV的发生情况，进而探究患者术前心理焦虑程度与PONV发生的相关性，以期进一步指导临床工作，加速患者康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年6～12月在弋矶山医院妇科择期行全身麻醉下腹腔镜手术患者，年龄18～65岁，BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除以下患者：①近期服用5-羟色胺受体阻滞剂、抗组胺药、地塞米松及苯甲酰胺类等药物；②既往有库欣综合征病史，接受内分泌药物治疗患者；③术前24 h内有过恶心呕吐者；④曾遭受重大变故或自然灾害，心理长期处于慢性应激或抑郁状态；⑤智力水平存在障碍，无法配合完成心理状态自测量表；⑥更改手术方式；⑦吸烟；⑧晕动症。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 患者入室后，常规开放静脉通道，心电监护监测心率、血压、脉搏血氧饱和度及呼气末CO2分压(PetCO2)。予以咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、舒芬太尼0.1～2 μg/kg、依托咪酯 0.15～0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg行麻醉诱导气管插管，连接麻醉机进行机械通气。麻醉维持予以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)持续泵入，顺式阿曲库铵每间隔40 min静脉推注2 mg以维持合适肌松深度。术毕前常规预防性给予患者止吐药物(5-HT3受体拮抗剂)及舒芬太尼1.5～ 2 μg/kg和酒石酸布托啡诺4 mg行术后镇痛。术后观察患者24 h内有无发生PONV，并将患者分为有症状组和无症状组。

1.3 观察指标 术前一天，由同一名麻醉医师进行访视协助患者完成焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)[7]，并记录患者年龄、身高、体质量、ASA 分级等一般资料。术前晚，患者不接受任何镇静类药物，术日上午7～8时收集患者唾液并冷冻保存，采用 ELISA检测患者唾液皮质醇含量。

恶心程度采用视觉模拟评分法(NVAS) 判定：以 10 cm 直尺为标尺，一端表示无恶心，另一端表示极其严重的恶心，分值范围为0～10分。患者根据主观感受在标尺上标记恶心程度。0～1分，无恶心；>1分，轻度恶心；>4分，中度恶心；>7分，重度恶心[8]。本研究中患者出现呕吐或恶心(NVAS评分>1)即认为发生PONV。

2 结果

本研究共选择患者150例，排除拒绝参与试验患者8例，术后入重症监护病房患者2例及不符合纳入标准患者19例，最终纳入研究患者121例。术后发生PONV患者共56例(占46.28%)。

2.1 PONV发生风险的单因素分析 结果显示，两组患者在年龄、BMI、手术时间及SDS评分上差异无统计学意义(P>0.05)，而PONV组患者在SAS评分及唾液皮质醇浓度上均高于 Non-PONV组(P<0.05)。见表1。

表1 PONV发生风险的单因素分析

2.2 唾液皮质醇浓度与SAS评分和SDS评分相关性分析 结果显示，唾液皮质醇浓度与SAS评分呈正相关(r=0.684，P=0.000)，而与SDS 评分相关性差异无统计学意义(r=0.141，P=0.269)。

2.3 PONV发生风险的多因素Logistic回归分析 结果显示，唾液皮质醇浓度增高(OR=3.352，95%CI：1.131～12.173)、轻/中度和重度焦虑(OR=1.179，95%CI：1.058～1.408；OR=2.328，95%CI：1.019～5.087)是PONV发生风险的危险因素。见表2。

3 讨论

对于需要接受外科手术治疗的患者，由于对手术过程的恐惧和担心，对治疗结果的担忧以及手术治疗前疾病本身的不适或疼痛所带给患者心理上的负担，其术前心理上多处于一种焦虑状态[9]。研究表明，术前焦虑发生率为20%～40%[10]。这种术前焦虑状态增加心肌氧耗，减少心肌血流灌注，引起交感神经兴奋，自主神经调节系统紊乱，促进血小板活化和凝集，增强机体应激反应，对患者预后产生巨大影响[11]。

表2 PONV发生风险多因素Logistic回归分析

研究表明，女性、不吸烟、腹腔镜手术、阿片类药物使用、既往有 PONV 发生病史以及晕动症患者为PONV发生的主要高危因素[12]。但关于术前紧张焦虑状态是否增加 PONV发生风险仍存在争议。在本次研究中，我们统一了患者的性别及手术方式，选择统一的麻醉方案，并使用相同的预防PONV发生和术后疼痛的药物，以避免阿片类药物使用不同和手术方式差别大对实验结果的影响。结果表明，PONV组术前SAS评分及唾液皮质醇浓度高于Non-PONV组，而两组间SDS评分差异无统计学意义，且PONV的发生与患者的年龄、身高、体质量、术前SDS评分等均无明显相关性，而与患者术前 SAS 评分相关性良好。由此可见，术前SAS 评分能够更好地反映术前患者的短期急性应激状态，其与术前采集的唾液皮质醇浓度高度相关也支持这一观点。而 SDS评分与PONV的发生无相关性，且我们得到的数据中患者无1例达到抑郁标准。这提示，由于SDS 自评量表是提示患者内心抑郁状态的测评量表，可能不能很好地反映患者急性应激状态下的心理情况。

唾液中皮质醇含量与血液中皮质醇浓度密切相关，且唾液中皮质醇具有较好的稳定性，可以耐受冰冻和解冻处理[13]。本实验中测定的患者术前 SAS评分和唾液皮质醇含量均与患者PONV的发生密切相关。另外，单独对 SAS 评分和唾液皮质醇含量进行相关性分析也发现两者具有高度相关性。提示患者在急性应激状态下，唾液中皮质醇浓度会明显升高，且和患者的心理焦虑状态成正比例关系。

本研究不足之处：①唾液皮质醇应采取不同时间点，一日多采多测的方法进行；②SAS和SDS量表应该加大样本量，对不同教育程度患者进行分亚组研究。

综上所述，术前患者唾液皮质醇浓度能够反映患者的心理焦虑与应激水平，唾液皮质醇浓度与焦虑程度具有相关性，术前焦虑增加妇科腔镜手术后PONV发生风险。