弹性引导条联合视频喉镜在全麻剖宫产中的应用*

朱芳芸，张霞婧，朱明霞，冯 燕，邵勇平

西安市第四医院麻醉科(西安710004)

剖宫产大多为椎管内麻醉，但合并有凝血功能异常和椎管内麻醉禁忌证的产妇需全麻下行剖宫产手术，但与椎管内麻醉相比，全麻围术期管理更难[1-2]，不仅要考虑孕妇气管插管困难和误吸的风险，还要考虑麻醉药物对胎儿的影响[3]。产科麻醉难点是病理生理改变：如体重增加和胸壁增厚，胸壁顺应性下降，耗氧量增加和功能残气量减少,孕激素水平提高导致体内液体大量潴留，尤其鼻腔、咽喉部和气道黏膜水肿造成气管插管困难[4-6],增大的子宫压迫胃，使胃内压增高，更易发生胃内容物返流，引起误吸，这些因素将增加产妇气管插管抢救的困难性和紧迫性[7]。全麻剖宫产相关的麻醉主要并发症为气管插管失败[8]。弹性引导条可以和喉罩、视频喉镜一样快速处理困难气道[9]，但在产科全麻临床使用不多。本研究旨在探究弹性引导条联合视频喉镜在剖宫产全麻气管插管中的应用，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 经西安市第四医院伦理委员会批准，术前和患者或家属签署知情同意书。选取本院2018年1月至2019年1月需全麻行剖宫产单胎孕妇，随机数字法分为两组：对照组视频喉镜插管，试验组弹性引导条联合视频喉镜插管。弹性引导条直径5 mm，聚乙烯塑料制成，前端可塑成J型具有一定的柔韧性，可引导插管。气管插管由同一名高年资主治麻醉医生操作。病例纳入标准：ASA分级I-Ⅱ级，身高155～165 cm，体重60～75 kg,年龄22～35岁，孕周37～40周，视频喉镜插管成功。排除标准：视频喉镜插管失败，需用其它插管工具者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 麻醉方法

2.1 麻醉诱导：产妇术前禁饮食8 h，入室右髋部垫高20～30°，开放外周静脉并输乳酸林格氏液10 ml/kg,常规监护心电图(ECG)、无创动脉血压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。消毒铺巾后，麻醉诱导：丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，罗库溴铵0.5 mg/kg,气管插管成功即刻手术开始，连接麻醉机行机械通气，调整呼吸参数使PETCO2在35～45 mmHg，胎儿娩出后静注咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，术中瑞芬太尼和丙泊酚维持使脑电双频谱指数(BIS)在40～60。术中血压低于基础血压的20%，静注麻黄碱5～10 mg；心率低于50次/min，静注阿托品0.2～0.5 mg，维持血流动力学稳定。

2.2 气管插管：对照组视频喉镜；试验组弹性引导条联合视频喉镜，引导条前端弯曲成“J”型，涂利多卡因乳膏润滑，插管者左手保持视频喉镜位置，右手将引导条插入声门1～2 cm,并保持引导条，助手将气管导管从引导条末端套入，并将气管导管插入声门，调节深度，推出引导条和视频喉镜，导管气囊充气、固定、连接麻醉机。在试验组，若遇困难气道，插管者将引导条前端沿会厌下方正中线方向轻柔试探插入声门，末端套入气管导管，将气管导管滑入声门，若遇阻力大，则轻柔旋转，一般都可顺利插入声门内，综合判断插管是否成功。术前10 min停用瑞芬太尼和丙泊酚，待患者清醒，自主呼吸、咳嗽和咽喉反射恢复，即吸痰并拔除气管导管，待生命体征平稳后送回病房。

3 观察指标 ①记录两组患者一次插管成功例数、插管时间(从面罩通气结束到连接麻醉机)和插管次数超过2次或需借助其它插管工具插管成功者的例数。②监测T0(麻醉诱导前)、T1(麻醉诱导插管即刻)、T2(插管后1 min)、T3(插管后2 min)时的MAP、HR、SpO2。③根据Cormack Lehane分级标准：Ⅰ级，声门完全显露，可见前后联合；Ⅱ级，声门部分显露，仅见声门后联合；Ⅲ级，仅见会厌尖端或会厌，但不能见会厌；Ⅳ级，声门及会厌均不能显露[10]，分析两组声门暴露分级情况。④记录气管插管不良反应：嘴唇、口咽软组织损伤、术后咽喉疼痛、声音嘶哑。⑤观察两组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分。

结 果

1 两组患者插管前后MAP、HR、SpO2比较 组内比较：与T0比较，两组患者在T1、T2、T3时间MAP升高和HR增快(P<0.05)；与T1比较，两组在T2、T3时间MAP下降和HR减慢(P<0.05)。组间比较，与对照组比较，在T1、T2时间点，试验组MAP升高幅度不大，HR增快也相对缓慢(P<0.05)；两组各时间SpO2都维持于99%以上，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时段血流动力学参数比较

2 两组患者气管插管情况比较 与对照组比较，试验组插管时间明显减少，而首次插管成功例数明显增加(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者气管插管情况比较

3 两组患者声门暴露情况比较 两组气管插管声门暴露情况分级Ⅰ-Ⅳ级比较无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者声门暴露情况比较[例(%)]

4 两组患者气管插管不良反应情况比较 试验组嘴唇、口咽软组织损伤和术后咽喉疼痛的发生率低于对照组(P<0.05)，而声音嘶哑的发生率与对照组比较无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者插管不良反应情况[例(%)]

5 两组新生儿Apgar评分比较 与对照组比较，试验组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分都高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组新生儿出生后Apgar评分比较(分)

讨 论

剖宫产全麻说明情况紧急，只有选择最合适的药物和麻醉技术才能保证母体和胎儿的生命安全。产科全麻的难点是对气道的控制，而孕妇妊娠期的生理改变给产科全麻管理带来极大的挑战，尤其呼吸和消化系统，增大的舌体和咽喉部的水肿增加了产妇困难气道的发生率，增大的子宫使胃和膈肌上移更易诱发误吸和降低肺功能，因此要求麻醉医师在全麻诱导过程中尽快尽早完成气管插管，缩短诱导插管时间，避免发生误吸[11]。

产科全麻关乎母婴两者的生命安全，麻醉要求即安全简捷，又要满足手术需要。瑞芬太尼代谢快，剂量0.5～2.0 μg/kg对胎儿呼吸系统抑制作用小[12-15]。丙泊酚短效镇静睡眠药，低剂量2 mg/kg不会对胎儿产生任何影响[13]。起效快，通过胎盘率低的肌肉松弛药物罗库溴铵对新生儿抑制作用更弱[2]。由此本研究选择瑞芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.5 mg/kg。麻醉诱导至胎儿娩出时间小于10 min可不考虑全麻药物对胎儿的影响[16]。因此消毒铺巾后，开始诱导，气管插管成功即刻手术开始，这不仅缩短胎儿娩出前的麻醉药物使用时间，而且降低了药物对胎儿的影响。

本研究试验组采用引导条联合视频喉镜进行气管插管，与对照组比较，试验组MAP变化幅度不大和HR增快偏小，插管时间明显缩短，首次插管成功例数明显增加，术后不良反应少。两组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分都明显高于对照组。两组患者气管插管声门暴露情况比较无统计学意义。说明引导条联合视频喉镜插管比单纯使用视频喉镜插管首次插管成功率明显提高，不良反应减少，插管时间缩短。

综上所述，弹性引导条联合视频喉镜应用于剖宫产全麻的气管插管，明显降低了困难气道的发生，提高了首次气管插管成功率，缩短了插管时间，同时不良反应也减少，为进一步提高母婴麻醉安全提供了一定的医疗保障。