初产妇产后盆底功能恢复不良危险因素分析

廖春燕，张少华，姜艳艳

(东莞市厚街医院妇产科，广东 东莞 523900)

女性盆底功能障碍(PDF)是以盆腔器官脱垂(POP)、尿/粪失禁、膀胱过度活动症、性功能障碍等为主要表现的一类临床症状[1]。在发展中国家，初产妇产后POP、尿失禁以及粪失禁发生率分别达19.7%、28.7%、6.9%[2]。妊娠、分娩是产生PFD的重要因素，据统计[3]，临床中有多达50%的阴道分娩妇女开展常规检查时，合并不同程度的盆腔脏器脱垂。鉴于此，笔者采用单因素及多因素分析方法探讨初产妇产后盆底功能恢复不良的危险因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取东莞市厚街医院2018年6月至2019年6月收治的初产妇500例，年龄23～34岁、平均(26.5±1.7)岁，孕周37～40周、平均(38.4±0.6)周。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)均为初次生育；2)产前阴道前后壁无膨出；3)近半年内，无阴道感染史、泌尿系感染史、盆腔感染病史。排除标准：1)合并难产、巨大儿及分娩异常情况者；2)伴有心、肝、肾等严重脏器损伤者；3)依从性差者。

1.3 盆底功能评估及分组

根据盆底功能恢复情况将纳入研究的500例初产妇分为2组：恢复良好组(430例)和恢复较差组(70例)。盆底功能评估建立在阴道膨出及盆底肌力检测的基础上。1)阴道膨出评价标准：依据国际尿控协会盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)[4]，将其分为4度。0度：无脱垂；Ⅰ度：脱垂最远端位置位于处女膜上1 cm，定量值小于-1 cm；Ⅱ度：脱垂最远端位置位于处女膜外小于等于1 cm，定量值大于-1 cm，但小于+1 cm；Ⅲ度：脱垂最远端位置位于处女膜外大于1 cm，但小于阴道总长度-2 cm，定量值大于+1 cm，但小于阴道总长度-2 cm；Ⅳ度及以上：下生殖道完全翻出阴道口，且脱垂最远端位置定位大于阴道全长-2 cm，定量值大于阴道总长度-2 cm；当患者伴有Ⅰ度或Ⅰ度以上，可认定为阴道膨出。2)盆底肌力检测，采取盆底生物刺激反馈仪器(加拿大Thought公司生产)，通过软件程序指导，在7 min 46 s时间内采集分析盆底肌群在进行一系列收缩和放松动作时盆底肌的肌电信号，对整个盆底肌群Ⅰ型肌纤维(慢肌纤维收缩较慢、产生张力较低，但持续时间长，不易疲劳)、Ⅱ型肌纤维(快肌纤维，收缩快，产生张力高，易疲劳，高强度运动主要张力)功能进行评估。其中放松10 s进行一次快速收缩，连续5次以评估Ⅰ型肌纤维功能，同时计算Ⅱ型肌纤维收缩次数，平均最大波幅正常值为35～45 μV；5次持续收缩对Ⅰ型肌纤维功能进行评估，评估5次持续收缩时间中Ⅱ型肌纤维收缩次数，每次收缩10 s后放松10 s取收缩信号的高峰平均值，正常值为30～40 μV。仪器自动记录检测结果并打印报告。3)盆底肌力分级评价标准[5]。Ⅰ型肌纤维肌力：0级为无(手指感觉不到肌肉收缩动作，不能区分完全无收缩力还是患者不懂收缩)；1级为颤动(能感觉到肌肉轻微收缩或蠕动，但不能持续)；2级为不完全收缩(能感觉到肌肉收缩，但仅能持续2 s)；3级为完全收缩，没有抵抗(肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到3 s)；4级为完全收缩，具有轻微抵抗(肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，持续时间可达4 s)；5级为完全收缩，具有持续抵抗(肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达5 s或以上)。Ⅱ型肌纤维肌力：0级为无(手指感觉不到肌肉收缩动作，不能区分完全无收缩力还是患者不懂收缩)；1级为颤动(能感觉到肌肉轻微收缩或蠕动，但不能持续)；2级为不完全收缩(感觉肌肉收缩，并能完成2次)；3级为完全收缩，没有抵抗(肌肉收缩能使手指向上向前运动，并能完成3次)；4级为完全收缩，具有轻微抵抗(肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力，并能完成4次)；5级为完全收缩，具有持续抵抗(肌肉收缩有力，完成5次以上)。4)盆底功能恢复标准[6]。恢复良好：骨盆底肌力恢复孕前状态，盆底肌力(Ⅰ、Ⅱ型肌纤维肌力)恢复至5级，无压力性尿失禁以及盆腔器官脱垂。恢复较差：与孕期比较伴有压力性尿失禁或盆腔器官脱垂，盆底肌力(Ⅰ、Ⅱ型肌纤维肌力)恢复至3级或以下。

1.4 收集临床资料

依据针对影响盆底肌自然恢复相关因素的文献调查对初产妇的一般资料及相关可疑危险因素进行收集，包括年龄、分娩方式、职业、孕前体质量指数(BMI)、新生儿体质量、孕次等，将相关因素进行单因素和多因素Logistic分析，分析初产妇产后盆底功能恢复不良的危险因素。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，组间、组内比较采用t检验，并行多因素回归分析；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

单因素分析提示，初产妇孕前BMI、新生儿体质量在2组间比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析

将上述差异项目资料带入Logistic回归方程计算，发现孕前BMI(B=0.1524，95%CI为-2.031 0～2.311 0)、新生儿体质量(B=0.1026，95%CI为-2.5269～2.8069)为初产妇盆底功能恢复不良的独立危险因素。见表2。

表1 患者一般资料与盆底功能恢复不良的单因素分析

表2 初产妇盆底功能恢复不良的多因素Logistic分析

3 讨论

女性PFD是全球不容忽视的社会健康问题，据统计，80岁以前约有11%妇女会因POP及尿失禁接受手术治疗。POP严重时会影响妇女正常生活质量，并造成严重社会经济负担。PFD相关发病病因较为复杂，目前相关研究[7]认为，远期PDF产生的重要因素为妊娠及分娩。因此，对阴道分娩产妇，合理、有效地加强围产期管理，积极开展盆底功能筛查，早期发现及干预产后POP，能有效防止PFD，具有重要的临床意义。

本次研究对纳入的500例初产妇按照盆底功能恢复情况将其分为2组：恢复良好组与恢复较差组，对2组一般资料及可疑的危险因素进行调查与对比，结果提示，2组在孕前BMI、新生儿体质量等一般资料上存在较大差异(P<0.001)，将上述差异项目带入Logistic回归方程计算，进一步证实，孕前BMI、新生儿体质量是影响初产妇盆底肌功能恢复的独立危险因素。笔者分析其可能的机制在于：1)孕期及分娩期间产妇体重增加15～19.9 kg，其BMI显著增加，将会提高POP发生风险，有研究[8]表明，产妇分娩时，当BMI数值≥30时，此时会增加产后POP发生风险。随着BMI增加，腹内压显著增加，盆底肌群因承托收缩力而长期处于紧张状态，易受分娩因素影响使得肌力变弱或难以恢复。进一步证实，孕期合理维持体重增长，可保护盆底支持结构，利于顺产及产后恢复。相关研究[9]指出，相较于孕期超重者，孕期正常体重产妇术后盆底功能恢复时间及住院时间显著缩短，且整体恢复情况显著改善。2)新生儿体质量增高往往会影响产妇腹内压，可直接因胎头过度挤压盆底肌群，引起相关神经、筋膜损伤，造成盆底损伤，程芳等[10]研究表明，新生儿体质量是引起PDF产生的重要因素。针对上述危险因素，在临床中应加强孕龄妇女围产期盆底功能的相关知识宣教，指导初产妇孕期体重维持合理增长，科学地开展盆底训练及康复治疗，可有效减少POP发生，对提高女性生活质量有着重要的临床意义。

综上所述，任何分娩方式均会引起盆底功能障碍，经阴道分娩表现最为明显，影响盆底功能恢复相关因素包括产妇孕前BMI、新生儿体质量，因此有必要针对初产妇合理地开展盆底康复治疗，减少后续并发症的产生。