三维可视化技术在外科诊治Mirizzi综合征中的应用

（嵊州市人民医院/浙江大学第一附属医院嵊州分院/绍兴文理学院附属嵊州分院 肝胆外科，浙江 绍兴312400）

Mirizzi综合征（Mirizzi syndrome，MS）是胆囊结石的特殊类型，是指胆囊结石持续嵌顿或压迫胆囊壶腹部和颈部，使肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，引起反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸。MS作为一种诊断和治疗兼具挑战性的胆道疾病[1]，对外科医师的术前规划能力和术中处理能力均有较高的要求。目前三维可视化技术已广泛应用于各个医学领域，本文结合现代影像学、计算机科学和胆道外科手术学，探讨三维可视化技术在外科诊治MS中的应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取嵊州市人民医院2015年9月1日至2019年10月31日收治的7例MS患者，术前常规行MRCP，以明确胆道情况。7例患者均行腹部增强CT，符合三维可视化要求。其中男2例，女5例；年龄47～78岁，平均（61±12）岁。I型2例，II型2例，III型1例，IV型2例。上腹痛伴黄疸6例，无痛性黄疸1例，伴发热2例。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描：采用美国通用电气公司（GE）64排CT扫描仪（Optima CT680），管电压120 kV，管电流100～120 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵512×512。患者仰卧位，先行膈顶至坐骨结节的常规扫描，然后经肘正中静脉以3 mL/s的速率高压注射非离子型对比剂碘佛醇或碘海醇80～100 mL，于注射后的25、50、65 s分别行动脉期、门脉期和平衡期动态增强扫描，以DICOM（digital imaging and communications in medicine）3.0格式保存图像数据。

1.2.2 CT图像三维重建：选取层厚为1.25 mm的薄层腹部增强CT图像数据，导入Mimics软件。利用胆道与组织器官灰度值的不同，设定合适的阈值，先进行阈值分割，再用区域生长技术对其进行三维重建。同法完成对胆管、胆囊、结石、门静脉、肝静脉、肝固有动脉、左右肝动脉、肝脏及胰腺等组织器官的三维重建。

2 结果

7例患者均在术前完成各组织器官的三维重建（图1）。三维模型清晰逼真，立体感强，可任意放大、缩小、平移、旋转，可从任意角度、任意方位观察胆道、胆囊、结石与周围组织器官的关系，尤其是血管的走行、胆道的变化（图2）、胆管的缺损（图3）等，从而进行术前规划、术中指导、术后评估。

图1 三维重建后的各组织器官

图2 胆囊、胆囊结石与胆管的关系

图3 直观评估胆管缺损(箭头处)的情况

所有患者均顺利完成手术治疗，其中行胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查+T管引流术2例（1例合并胆囊胃瘘，同时行胆囊胃瘘修补术），行胆囊切除+胆道镜探查+肝总管修补+T管引流术3例，行胆囊切除+胆总管切开取石+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术（图4）2例，所有患者均顺利恢复，术后无出血、胆漏等并发症。术后2.5～6.0个月行胆道镜检查，1例发现胆管残余结石，予取净结石、拔除T管；所有患者均未发现胆管狭窄，予顺利拔除T管。

图4 三维重建的胆肠吻合示意图

3 讨论

MS的总体发病率比较低，术中发现MS的几率为0.06%～5.70%，可以合并胆囊胃瘘、胆囊结肠瘘[2]等。Beltrán等[3]发现胆囊管较长、与胆总管并行、开口位置低（图5）是易患MS的解剖学因素。MS的病理生理学基础是结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，产生的压力从外部直接压迫肝总管或胆总管（图6[2]），这个压力和炎症使肝总管或胆总管与胆囊之间形成不同程度的瘘道。

3.1 MS的诊断

图5 易患MS的胆道解剖（箭头处为结石）[3]

图6 结石（箭头处）压迫肝总管，形成MS[2]

MS的术前诊断比较困难，目前常用的检查方法有：（1）B超：腹部B超具有安全、无创的优点，但由于B超医师水平不一，而MS病情复杂，诊断准确率仅为29%[4]。（2）经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）：诊断准确率为55%～90%[5]。ERCP可以直接显示胆管和胰管的解剖和病变，但由于是侵入性检查，且可发生严重并发症，目前诊断性的ERCP已较少在临床应用，我们也没有采用ERCP进行术前诊断。（3）磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatgraphy，MRCP）：诊断准确率为50%[4]，目前是诊断MS的首选检查方式。MRCP具有较高的特异性和灵敏性，可发现胆管结石和狭窄，显示胆管的外在压迫，但不能有效定位胆囊胆管瘘[6]，且不能细致显示血管及周围脏器，并不能满足三维重建的要求。（4）腹部增强CT：敏感性为42%[7]。在胆道梗阻的原因和定位诊断方面具有明显优势。除阴性结石外，它包含了所有三维重建的内容，符合三维可视化精准诊治的要求[8]。

多种检查方式在MS的诊断中较为常见，评估主要取决于CT和MRI检查[9]。将MRCP与腹部增强CT结合，在提高术前诊断率的同时，也可以通过三维可视化技术对MS进行术前规划和术中指导，以达到正确诊断、准确重建、安全手术的目的。

3.2 MS的治疗

若无明显手术禁忌证，MS均需采取手术治疗，具体的手术方式视MS分型的不同而有所不同，但总的治疗原则为：切除病变胆囊、取净结石、解除胆道梗阻、修补胆道缺损及瘘口、重建胆道连续性、通畅胆汁引流。由于目前的胆囊切除术几乎都是在腹腔镜下进行，因此有不少的MS为术中发现，因炎症粘连、解剖变异、胆道缺损等原因，常常中转为开腹手术。术前诊断明确的MS，可行开腹手术，也可行腹腔镜手术。开腹手术可以更好地评估胆道的解剖结构，避免胆管损伤，使手术过程更加精确[1]，这也是我们常规采用开腹手术治疗MS的原因；而对于有丰富腹腔镜手术经验的外科医师，腹腔镜手术的治疗效果也并不逊色于开腹手术[10]。

3.3 三维可视化的作用

三维可视化技术具有前瞻性，可以协助外科医师进行术前规划、术中指导和术后评估，提高肝胆外科疾病精准诊疗的水平，目前已经成为诊治肝胆外科疾病的重要工具，但将三维可视化技术应用于外科诊治MS的报道尚不多。三维可视化技术具有以下优势。

3.3.1 重建胆囊三角解剖位置：MS的胆囊三角往往异常，由于炎症粘连、胆囊管缺如、胆囊胆管瘘形成等原因，导致胆道变异、胆囊动脉走行异常、手术操作靠近肝固有动脉及左、右肝动脉等，这些都增加了胆管损伤、术中出血的风险。三维可视化技术可以重建胆囊三角、血管及周围脏器，还原其解剖和走行，全方位查看异常的胆囊三角，在术前进行手术规划，有助于手术的顺利和安全。

3.3.2 显露胆管缺损位置和范围：胆囊结石的大小与胆管缺损的范围有一定的关联。尽管MRCP也可以清楚显露结石，但对评估胆管缺损的大小，只能通过动态观察上下关联层得到一个主观的、间接的印象，要求医师有较强的三维分析力和记忆力。应用三维可视化技术，在重建好胆管等组织器官之后，只需隐藏胆囊和结石，即可清晰显露胆管的缺损位置和范围，从而对MS有一个客观的、直接的判断，这对MS分型、手术方式的选择等都有前瞻性的指导作用。

对于腹部增强CT下的阴性胆囊结石，需结合MRCP进行评估。尽管不重建胆囊结石并不影响胆管缺损的评估，但有可能影响对胆囊大部分切除的评估。为求充分、全面、客观的术前规划，故将阴性胆囊结石的MS病例排除在外。

3.3.3 模拟胆管缺损的修复：除I型外，MS均伴有不同程度的胆管缺损，需行瘘口修补或胆肠Rouxen-Y吻合。修补材料多采用离胆管缺损最近的活性胆囊瓣，使胆管成形，以恢复胆道的连续性和完整性，也有用肝圆韧重建胆管的报道[11]。用活性胆囊瓣修补胆管缺损，在行胆囊大部分切除时，不可强行、过度解剖胆囊三角，以保证胆囊瓣的血供。瘘口的评估是术前规划的重要环节[12]，胆管的修补则是手术治疗的关键步骤。三维可视化技术在胆道三维重建的基础上，可以评估瘘口的位置和大小，预估保留的胆囊瓣的部位和面积，以进行精确的裁剪和缝合。在术前模拟胆管缺损的修复（图7、8），可以使术者胸有成竹，以保障手术的安全。

3.3.4 模拟T管的放置：放置T管引流有以下作用：（1）降低胆道压力，促进胆管愈合，减少胆漏风险；（2）使胆管充分成形，避免胆管狭窄，提高修补的成功率；（3）二期用胆道镜经T管窦道探查胆管，了解有无胆道狭窄，处理残余胆管结石。也有报道采用不放置T管外引流的非常规方法，通过在胆管缺损处放置胆道塑料支架进行内引流，也取得了不错的治疗效果[13]。

通常有2种放置T管的方法：（1）瘘口位置较高，靠近肝门部：修补瘘口后，在瘘口下方的胆管重新作一切口，再置入T管（图9）。（2）瘘口位置较低，靠近胆总管：经瘘口直接放置T管（图10）。T管短臂的长度要通常超过胆管纵轴缺损的长度，以起到完全支撑的作用，使胆道充分成形，避免胆管狭窄。T管的放置时间需足够长，一般为3～6个月[14]。三维可视化技术可以模拟T管的放置，完成术前演练，确保术中安全，加快术后恢复。

图7 模拟胆管缺损的修复

图8 在修补胆管缺损时，不可损伤右肝动脉（箭头处）

图9 在胆管缺损的下方放置T管

图10 经胆管缺损的部位放置T管

综上，目前尚没有一个成熟、完善的国际化指南来指导MS的临床诊治，加上病情复杂、类型多变，诊断技术的进步也没有使治疗变得更加容易。三维可视化技术作为外科医师的第三只眼、第三只手，为MS的外科诊治提供了一个新思路，可以使外科治疗变得直观明了，安全有效，是一种具有较高的临床实用价值的好方法。