腹腔镜肝切除术治疗老年肝脏肿瘤疗效的Meta分析

（西南医科大学附属医院 肝胆外科，四川 泸州 646000）

腹腔镜肝切除术（laparoscopic liver resection，LLR）最早报道于1994年[1]，其后随着微创外科的不断发展，LLR成为一种安全、有效的治疗肝脏肿瘤的标准手术方式[2]。然而对于老年患者来说，由于高龄和合并症等内在因素，开腹肝切除术（open liver resection，OLR）和LLR在肝脏肿瘤中的开展都受了一定的限制[3]。但随着人口老龄化加剧及肝脏肿瘤发病率增加[4]，接受肝切除术的老年肝脏肿瘤患者将越来越多。相对于OLR，LLR具有手术创伤小、出血少、术后全身反应轻等优势[5-6]，尤其对于身体机能退化的老年患者来说，腹腔镜手术的微创优势将更加有利于其术后恢复[7-8]。然而关于LLR在老年肝脏肿瘤患者中应用的研究较少，且大多为回顾性、单中心报道，其安全性和有效性仍存在争议。因此，本研究旨在系统回顾已发表的文献，通过Meta分析对LLR与OLR在老年肝脏肿瘤患者中应用的近期疗效和安全性进行比较，为临床实践提供参考。

1 资料和方法

1.1 文献检索

计算机系统的检索英文数据库：PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science，中文数据库：中国知网、万方数据库、维普数据库。检索时间：从建库至2019年10月31日。同时检索中、英文已发表的资料和会议论文并追索纳入文献的参考文献。中文检索词包括：腹腔镜肝切除术、开腹肝切除术、老年患者、肝脏肿瘤；英文检索词包括：laparoscopic liver resection、laparoscopic hepatectomy、open liver resection、open hepatectomy、elderly patients、elderly people、hepatectomy cancer、hepatectomy tumor、liver cancer、liver tumor，所有检索词都使用“AND”和“OR”组合，且检索中包含主题词与自由词。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：（1）文献报道了腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术在老年患者中的应用疗效的比较；（2）研究对象为因肝脏肿瘤而进行肝切除术的老年患者；（3）数据完整，且至少有一项评价指标；（4）如果研究是基于重叠的患者，则纳入最新或完整的研究。

排除标准：（1）单独评估老年患者腹腔镜肝切除术或开腹肝切除术的研究；（2）单个研究单种治疗病例数＜10例；（3）综述、评论、病例报告等非对照性研究的文献；（4）无任何数据提取的研究。

1.3 数据提取与质量评估

2名评价者独立进行文献检索、资料提取并进行质量评价。如有分歧，则通过双方讨论或第3位评价者协助解决。对于没有均值和标准差的定量数据，如果无法从作者处获得缺失的信息，则采用基于中位数、范围和样本量的均值和标准差估算方法进行计算。纳入文献质量学评估采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottowa scale，NOS）进行评估，该量表主要由三个因素组成：研究对象选择，研究组间可比性，结果评估。每个观察性研究0～9分（以星表示），质量分数≥7星定义为高质量研究。

1.4 统计学分析

对所纳入的文献采用Revman 5.3软件进行数据合并及处理。对研究中的连续性变量及二分类变量分别采用均数差（mean difference，MD）及相对危险度（relative risk，RR）为效应指标计算它们的合并值及95%可信区间（95%CI），P＜0.05为差异有统计学意义。各研究间的异质性分析采用I2评估，若P＞0.1，I2≤50%，各研究结果间无明显异质性，采用固定效应模型进行分析；反之若P＜0.1，I2＞50%，各研究结果间存在明显异质性，首先分析异质性来源，并采用随机效应模型进行分析。发表偏倚采用漏斗图分析。

2 结果

2.1 文献的检索结果

通过系统的检索，根据纳入及排除标准逐一筛选。最后共纳入10项研究[9-18]，共包括1 407例患者，文献筛选流程见图1。纳入研究的基本信息见表1，质量评价结果见表2。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术时间：9项研究[9，11-18]报道了手术时间（min），各研究间有明显异质性（P＜0.001，I2=91%），则选择随机效应模型进行分析，结果显示，与OLR组相比，LLR组手术时间明显缩短（MD -16.61，95%CI-34.49～1.28，P=0.07），见图2。

2.2.2 术中出血量：10项研究[9-18]报道了术中出血量，各项研究间有明显异质性（P＜0.00001，I2=97%），选择随机效应模型进行分析，结果显示，较OLR组相比，LLR组术中出血量明显减少（MD-187.52，95%CI-249.69～-125.35，P＜0.001），见图3。

图1 文献检索流程图

2.2.3 输血率：6项研究[11-13，15-17]报道了输血率，各项研究间无明显异质性（P=0.33，I2=14%），则采用固定效应模型，分析结果显示，LLR组输血率较OLR组明显减少（RR0.67，95%CI0.47～0.96，P=0.03），见图4。

2.2.4 住院时间：10项研究[9-18]报道了患者住院时间，研究间有明显异质性（P＜0.001，I2=98%），选择随机效应模型，分析结果显示，与老年患者OLR组相比，老年患者LLR组住院时间明显缩短（MD-4.44，95%CI-6.69～-2.20，P=0.0001），见图5。

2.2.5 R0切除率：6项研究[11-13，15-17]报道了手术R0切除数据，研究间无明显异质性（P=0.69，I2=0%），选择固定效应模型，分析结果显示：LLR组与OLR相比，R0切除率比较上无统计学意义（RR1.03，95%CI0.99～1.07，P=0.12），见图6）。

2.2.6 术后并发症发生率：7项研究[9-10，13，15-18]报道了术后肝衰竭发生率，各项研究间无明显异质性（P=0.97，I2=0%），则采用固定效应模型，分析结果提示：LLR组较OLR组仅有轻微差异，LLR组术后肝衰竭发生率更低（RR0.46，95%CI0.20～1.09，P=0.08），见图7。

10项研究[9-18]报道了术后Clavien-Dindo III/IV级并发症，且研究间无明显异质性（P=0.71，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果提示：LLR组与OLR组相比，LLR组术后Clavien-Dindo III/IV级并发症发生率更低（RR0.43，95%CI0.27～0.67，P=0.0002），见图8。

表1 纳入研究的基本信息

表2 文献NOS量表评分

图2 手术时间比较森林图

图3 术中出血量比较森林图

图4 输血率比较森林图

10项研究[9-18]报道了术后腹水发生率，研究间无明显异质性（P=0.85，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果提示：与OLR组相比，LLR组术后腹水发生率较低（RR0.64，95%CI0.31～1.33，P=0.23），见图9。

图5 住院时间比较森林图

图6 R0切除率比较森林图

图7 术后肝衰竭发生率比较森林图

10项研究[9-18]报道了术后胆漏相关资料，研究间无明显异质性（P=0.65，I2=0%），采用固定效应模型分析，分析结果显示两组在术后胆漏发生率比较上，差异结果无统计学意义（RR0.73，95%CI0.37～1.44，P=0.36），见图10。

2.3 敏感度分析及发表偏倚

对有明显异质性的结局指标（手术时间、术中出血量、术后住院时间）进行敏感度分析，采用逐一排除文献的方法，以检验相关结果的稳定性。在排除过程中每组异质性变化不明显，没有检测到明显导致异质性的来源，并且该方法不会改变最初总体分析的结果，表明该分析结果稳定。根据术后胆漏发生率做出的漏斗图观察发表偏倚，图像两侧基本对称，表明该分析无明显发表偏倚（图11）。

图8 术后Clavien-Dindo III/IV级并发症发生率比较森林图

图9 术后腹水发生率比较森林图

图10 术后胆漏发生率比较森林图

图11 发表偏倚漏斗图

3 讨论

腹腔镜肝切除术在较年轻的患者中应用的有效性得到了国内外广泛的认可[19-20]，而老年患者因年龄及身体机能的原因，其手术难度大、风险高，围术期处理和手术操作要求更高[21]。目前关于LLR在老年肝脏肿瘤患者中应用的安全性及有效性仍存在争议，本研究通过系统评价的方法客观地比较LLR与OLR在治疗老年肝脏肿瘤患者中的近期疗效及安全性。

本研究Meta分析结果显示，与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术在老年肝脏肿瘤患者应用具有较好的安全性和术后疗效，主要体现在以下几个方面：（1）明显减少了术中失血量和降低了患者输血率，这可能与腹腔镜手术耗时短、气腹压力、腔镜放大倍数使视野更清晰及肝实质离断所需器械的快速发展有关。（2）术后Clavien-Dindo III/IV级并发症发生率降低，以及通常与肝切除术相关的术后并发症，即腹水、胆漏和肝衰竭发生率有减少的趋势，提示LLR可作为老年患者行肝切除术的有效选择；同时分析结果显示在老年患者肝切除术中，LLR具有一定的安全性、明显的近期优势及微创优势。（3）手术时间及住院时间缩短，可能与OLR处理了较困难的解剖有关，而LLR术后腹痛症状程度低、引流管拔除时间早、胃肠功能恢复快、更早的围手术期营养支持、手术切口恢复快，因此住院时间缩短。

当然，本研究还存在一定的局限：（1）除了纳入的Martinez-Cecilia等[15]的研究为前瞻性研究外，其它所有纳入研究都是回顾性分析，存在一些不可避免的混杂效应与选择偏倚。（2）在术后出血量、术后Clavien-Dindo III/IV级并发症、手术时间、住院时间分析中发现了纳入研究的异质性，因此本研究采用了随机效应模型，这可能削弱结果的证据。（3）本研究的样本量不足以进行亚组分析，因此为了更好地评估老年患者的LLR与OLR，未来还需要开展更多大样本、高质量的随机前瞻性对照研究来进一步验证和更新本研究的分析结果及腹腔镜肝切除术在老年患者中的应用疗效和安全性。