经阴道三维与四维子宫输卵管超声造影诊断输卵管通畅性的价值

李建苹

云南省楚雄彝族自治州妇幼保健院功能科 (云南楚雄 675000)

输卵管炎性堵塞是女性不孕的重要原因，评价输卵管的通畅性可为发现不孕原因、采取治疗措施提供依据。子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)属于一种无创、无辐射的检查方法，因此受到医患的一致认可。近年来，造影剂、超声造影技术不断发展，3D-HyCoSy与4D-HyCoSy技术随之产生，极大地提升了图像质量，因此得到了广泛的应用[1-2]。本研究旨在探讨以上两种检查方法诊断输卵管通畅性的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年3月我院收治的女性不孕症患者90例(共174条输卵管，6例宫外孕患者已将患侧输卵管切除)，年龄22～42岁，平均(31.2±2.6)岁，不孕时间1～13年， 平 均 (4.86±1.6)年。本研究已经我院医学伦理委员批准。纳入标准：处于月经周期中的卵泡期，且期间无性生活；均已签署研究知情同意书。排除标准：女方内分泌异常、男方精液异常造成的不孕；存在内、外生殖器急性炎症、慢性炎症亚急性或者急性发作；阴道流血。

1.2 方法

1.2.1检查前的准备

检查仪器为GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头为RIC-9-D，调节中心频率为5～9 MHz。造影剂为声诺维(SonoVue)，将5 ml 0.9%氯化钠注射液加入其中，震荡均匀后得到混悬液，造影开始前抽取混悬液2.0 ml加入18.0 ml 0.9%氯化钠注射液中，配备为20.0 ml的稀释液[3]。

插管前30 min，给予患者肌内注射0.5 mg阿托品(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020586)，然后协助其取膀胱截石位，将子宫输卵管造影导管插入宫腔，向球囊内注入0.9%氯化钠注射液以堵住宫颈内口，先行常规检查以了解双卵巢、子宫位置与移动度，观察是否存在钙化灶、粘连带及盆腔积液等[4]。

1.2.23D-HyCoSy检查

启动三维模式预扫描，子宫横切面下保持探头位置固定，启动造影条件后选择三维模式，调节盆腔为无回声，调大取样框以确保观察范围；将造影剂稀释液缓慢、匀速注入宫腔，待两宫角显影高回声时开始收集三维容积数据，图像采集完毕后经二维造影模式观察盆腔、卵巢周边造影剂分布情况[5]；连续采集3次图像存储备用，需要评价时调出图像，作旋转切割、调节增益后综合分析。

1.2.34D-HyCoSy检查

于中心平面下，启动造影条件后选择四维模式，调低增益并调大取样框；在将造影剂稀释液注入导管的过程中，实时观察造影剂的高回声流经不同器官的变化，做出诊断，调出录像后可逐帧回放分析。

1.3 临床评价

以腹腔镜输卵管通液术的检查结果作为金标准，比较两种检查方法的诊断灵敏度、特异度及准确度。输卵管通畅性包括阻塞与通畅两种情况：阻塞，宫腔饱满，输卵管仅某段显影或完全不显影，显影输卵管膨大、增粗，伞端仅存在少量造影剂或无一处造影剂，同侧卵巢周边的环状造影剂不明显，双侧阻塞时子宫直肠窝处无造影剂；通畅，可见输卵管全长，输卵管为连续条带状，走行弯曲自然，伞端可见喷出造影剂，同侧卵巢周边造影剂为环状，子宫直肠窝处存在片状造影剂，呈现出强回声[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，一致性检验采用Kappa分析，0.61～0.80提示高度一致，0.81～1.00为几乎完全一致。

2 结果

3D-HyCoSy检查的诊断灵敏度为91.59%(98/107)，特异度为89.55%(60/67)，准确度为90.80%(158/174)，见表1；3D-HyCoSy检查与腹腔镜输卵管通液术的一致性检验显示Kappa值为0.728，高度一致。4D-HyCoSy检查的诊断灵敏度为97.20%(104/107)，特异度为95.52%(64/67)，准确度为96.55%(168/174)，见表2；4D-HyCoSy检查与腹腔镜输卵管通液术的一致性检验显示Kappa值为0.856，高度一致。

表1 3D-HyCoSy与腹腔镜输卵管通液术的结果对照(条)

表2 4D-HyCoSy与腹腔镜输卵管通液术的结果对照(条)

3 讨论

腹腔镜输卵管通液术是诊断输卵管通畅性的金标准，但是检查费用较高，且为有创性检查，因此并不作为首选方法。当前常采用子宫输卵管超声造影，但碘剂存在不良反应发生的风险，医患双方存在放射暴露的风险。SonoVue造影剂的气泡稳定性良好，即使在输卵管远端也能保持完好，为全程显示输卵管显影提供了保障，从造影剂方面为输卵管超声造影诊断创造了条件；三维编码造影成像技术只显示由造影剂产生的谐波信号，其余信号被全部滤过，分辨力得到了显著的提升，从技术方面为输卵管超声造影创造了条件，因此3D-HyCoSy检查得到了广泛的实践与探索。

3D-HyCoSy的图像清晰，能较为直观、立体地显示输卵管的走行与形态，但是存在一定的局限性，如3D-HyCoSy每次检查只获得一幅三维图像；扫查过程中要求严格控制扫查启动时间与速度，要求控制造影剂的使用时机，探头不能移动，且要求判断扫描深度、角度及范围等，只有检查者能够熟练操作才能获取质量良好的图像，且对诊断的要求较高[7]。

4D-HyCoSy为高帧频的三维容积数据库，其能够实时显示造影剂从导管进入宫腔、输卵管显影的全过程，显像动态直观且清晰，方便观察输卵管的通畅程度、输卵管腔与宫腔形态及盆腔造影剂的弥散情况，扫描过程中能够旋转平面以选取最佳的观察角度与采集角度。

本研究结果显示，两种检查方法的诊断准确度均较为理想，且与金标准均具有良好的一致性，说明两种方法的诊断效能均较为理想，但4D-HyCoSy的诊断准确度更高，分析原因为：(1)3D-HyCoSy图像扫描需要13 s的时间，此时可能由于存在空气气泡聚集而短时间阻塞输卵管或导致输卵管出现短时间痉挛，导致诊断假阳性，而4D-HyCoSy图像扫描时间相对较长，能尽可能避免此类现象；(2)3D-HyCoSy为从后向前的扫查方式，需要结合子宫与卵巢关系预判输卵管位置以确定启动三维模式的时间，否则会出现造影剂弥散至盆腔而干扰图像或输卵管远端“脱靶”的现象，而4D-HyCoSy获取的是一段录像，动态记录了造影剂进入宫腔流入输卵管至从伞端喷出的全过程；(3)3D-HyCoSy可取得较为理想的图像细节，但是受弥散至盆腔的造影剂、宫旁静脉逆流及子宫肌层的影响，容易出现干扰，难以对图像作后期处理，而4D-HyCoSy通过录像获取信息，可动态观察，逐帧回放，仔细查看细节，分辨弥散、逆流造成的干扰，进而寻找到输卵管，为医师诊断提供依据；(4)3D-HyCoSy采集图像的过程中需要确保探头固定不动，而4D-HyCoSy可移动探头，寻找最为理想的方向以观察输卵管，还可以观察到双侧输卵管显影时间的差异及伞端情况等[8]。

综上所述，在行输卵管通畅性诊断时，3D-HyCoSy检查与4D-HyCoSy检查均是准确、可行的方法，但4D-HyCoSy检查动态直观，可提供更多的信息，方便诊断，因此更具应用优势。