肖德才,杜永全
(1. 武汉亚洲心脏病医院医院感染管理办公室,湖北 武汉 430022; 2. 荆州市中心医院医院感染管理科,湖北 荆州 434020)
心脏直视手术耗时长,患者术中需要经历全麻、气管插管、中心静脉置管、留置导尿管等侵入性操作,并常需体外循环支持,手术创伤后自身免疫力下降,是医院感染高发人群。发生医院感染不仅会延长患者术后住院时间,加重医疗费用负担,更增加术后死亡风险[1-2]。因此,调查分析心脏直视手术患者术后医院感染特点及相关危险因素对术后医院感染防控具有重要的指导意义。本研究对2016—2019年某三甲心脏专科医院行心脏直视手术的患者资料进行回顾性调查,现报告如下。
1.1 研究对象 以2016年1月1日—2019年6月30日某三甲心脏专科医院接受心脏直视手术的患者为研究对象,排除术前存在感染病例后共计调查13 236例患者。
1.2 调查方法 从该院电子病历系统、手术麻醉信息系统、实验室信息系统、影像数据系统、病案信息系统及杏林医院感染实时监控系统中,以2016年1月1日—2019年6月30日在该院行心脏直视手术为条件进行查询,回顾性收集研究对象的病历资料,包括一般人口学信息、吸烟史、患病史[糖尿病史、高血压史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史]、麻醉ASA评分、手术时间、是否回收自体血、是否输注异体血、手术类别、是否二次手术等。
1.3 诊断标准 使用杏林医院感染实时监控系统对病例进行监测,系统对疑似病例自动预警,专职人员依据《医院感染诊断标准(试行)》[3]审核预警病例,通过病志、检查检验结果结合主管医生描述进行医院感染诊断。
1.4 统计分析 应用SAS 9.4统计软件进行统计分析。计数资料及等级资料采用χ2检验进行统计检验,单因素分析有意义的自变量进行多因素logistic回归分析,P≤0.05为差异有统计学意义。
2.1 术后医院感染发病率及感染部位分布 共调查13 236例患者,其中术后发生医院感染923例,医院感染发病率为6.97%。不同术式医院感染发病率不同,由高到低依次为复杂先心类(901例,13.32%)、大血管类(836例,11.60%)、冠脉移植类(2 881例,8.23%)、瓣膜类(4 295例,5.49%)、简单先心类(3 798例,5.45%)、其他术式(525例,4.95%。包括左室流出道狭窄疏通术、心脏良性肿瘤摘除术、迷宫手术、左房折叠术、冠状动静脉瘘修补术、右室流出道疏通术、心包剥脱术等)。923例医院感染中以下呼吸道感染为主(778例,占84.29%,其中呼吸机相关肺炎154例),其次为上呼吸道感染(42例,4.55%)、血流感染(34例,3.68%)、手术部位感染(27例,2.93%)、泌尿道感染(26例,2.82%)、其他部位感染(16例,占1.73%。包括感染性腹泻、胃肠道感染、皮肤软组织感染、幼儿急疹)。
2.2 检出病原菌 发生医院感染的患者共检出病原菌386株(去除重复检出),其中革兰阴性菌307株(79.53%),革兰阳性菌55株(14.25%),真菌24株(6.22%)。最常见的是肺炎克雷伯菌(22.80%),其次是铜绿假单胞菌(11.40%)。见表1。
表1 心脏直视手术后医院感染患者病原菌检出情况
2.3 单因素分析 单因素分析结果显示,性别、高血压史、COPD史、身体质量指数(BMI)、手术性质、ASA评分、异体输血量、术中回收自体血、回收自体血量、二次手术、手术时间、术式,各组心脏直视手术术后医院感染发病率比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
表2 心脏直视手术术后医院感染单因素分析
2.4 多因素logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入logistic回归模型进行多因素分析,结果显示,二次手术、异体输血、手术时间>265 min、复杂先心类手术是心脏直视手术术后医院感染的危险因素。见表3、4。
表3 心脏直视手术术后医院感染相关变量赋值表
表4 心脏直视手术术后医院感染多因素logistic回归分析
本研究显示该院接受心脏直视手术治疗的患者术后医院感染发病率为6.97%,高于章素花等[4]报道的5.33%,与艾尼瓦尔·乌布力等[5]报道的6.80%接近,低于易凡等[6]报道的7.88%。最常见的医院感染部位是下呼吸道,其次为上呼吸道、血液、手术部位、泌尿道。病原菌以革兰阴性菌为主,与国内研究[7]结果一致,与国外[8-9]研究结果差异较大。可能的原因包括手术复杂程度不同,地区人群差异,医院感染控制水平差异,感染监测标准差异等。
本研究中二次手术术后医院感染风险增加95.5%。二次手术的原因包括术后活动性出血、延迟关胸、手术部位感染、未达到预期手术效果等。二次手术包括计划性再手术和非计划性再手术。尤其是非计划性再手术事件直接反映了围手术期医疗质量的真实情况和手术中存在的缺陷[10],直接增加患者感染风险。
异体输血也是本研究中术后医院感染的独立危险因素之一。输血量在800 mL以内,感染风险增加1.114倍,输血量≥800 mL,感染风险增加2.180倍,输血量越大感染风险越高。异体输血的异体红细胞及降解产物被机体免疫系统视为抗原,发生抗原-抗体反应[11-12],消耗体内大量免疫球蛋白,同时降低T淋巴细胞免疫功能,导致B细胞分化成熟障碍[13-15],浆细胞产生减少,免疫球蛋白分泌量降低,影响机体免疫功能,增加感染风险。
本研究还发现手术时间>256 min患者的医院感染风险增加33%。手术时间越长,切口和术野暴露在外界的时间也越长,接触病原体的机会更多[16]。与此同时麻醉药物用量增加,麻醉时间、气管插管时间随之延长,影响患者尽早恢复自主呼吸及主动咳痰能力,增加肺部感染风险[17]。
复杂先心类手术术后医院感染风险增加84.6%。复杂先天性心脏病主要包括法洛四联症(TOF)、大动脉转位、右心室双出口、Ebstein畸形、肺动脉闭锁等心血管畸形比较复杂的先心病。患儿心血管畸形复杂,血流动力学影响明显,组织器官病理改变严重。患儿往往有反复肺炎、肺动脉高压、心力衰竭或严重的缺氧症状,病情较严重[18]。复杂先心类手术方式多样,必要时还需要行姑息手术,分次手术,手术创伤大、时间长,术后并发症多,感染风险较其他心脏手术更高。
综上所述,应针对危险因素采取有效措施,加强医院感染管理,预防术后医院感染的发生。