呼吸重症监护病房肺移植术后患者早期感染病原菌分布与耐药性

张秀红，缪丽燕，陈静瑜，杨 航，董 亮，耿先龙，朱建荣，吴 波

(1. 南京医科大学附属无锡人民医院药学部，江苏 无锡 214023； 2. 苏州医科大学附属第一医院药学部，江苏 苏州215006； 3. 南京医科大学附属无锡人民医院肺移植科，江苏 无锡 214023； 4. 南京医科大学附属无锡人民医院重症医学科，江苏 无锡 214023； 5. 南京医科大学附属无锡人民医院检验科，江苏 无锡 214023)

肺移植术后感染发病率60%以上，是肺移植患者围手术期死亡的主要原因之一，并且影响其长期生存[1-2]。笔者所在单位为国家肺移植数据中心，2017年统计数据显示，我国肺移植术后死亡原因中肺部感染导致的休克或呼吸循环衰竭居首位，占52.44%。肺移植术后90 d内是感染的关键时期，Parada等[3]报道42%的肺移植术患者感染发生在术后3个月内(早期)。对我院17例器官捐赠肺移植患者临床资料统计显示，术后1个月内感染率约为70%[4]。自2015年1月1日起，公民逝世后器官捐献(DCD)供肺已成为我国肺移植供肺的唯一来源[5]，多数情况下获取的肺源都经过较长时间机械通气同时合并肺部感染，对肺移植术后早期感染的控制提出了严峻挑战。开展肺移植术后患者早期感染的流行病学调查，对经验性选择合适的抗菌药物防治肺移植术后感染具有重要参考意义。本研究对某院2017年9月—2018年9月呼吸重症监护病房(RICU)肺移植术后患者早期感染病原菌分布与耐药性进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 来源于2017年9月—2018年9月南京医科大学附属无锡市人民医院RICU临床医生怀疑存在感染的肺移植患者送检的各类标本。纳入标准：患者肺移植术后时间<3个月。排除标准：患者入住时间≤48 h,临床资料不完整。收集该类患者各类标本分离出的病原菌，剔除同一患者相同标本分离的重复菌株(血标本除外)。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 参照《全国临床检验操作规程》对标本进行培养、病原菌分离，采用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏分析，其中多粘菌素采用微量肉汤稀释法测定最低抑菌浓度(MIC)。按照2017年美国临床实验室标准化协会(CLSI)[6]推荐的折点标准进行药敏结果判读。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853及金黄色葡萄球菌ATCC 25923，购自国家卫生和计划生育委员会临床检验中心。

1.4 统计分析 应用SPSS 16.0统计软件对患者基本信息进行分析，运用WHONET 5.6软件对药敏结果进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入符合条件的肺移植患者134例，其中男性110例(82.09%)，女性24例(17.91%)；患者年龄24～77岁，平均(54.05±12.15)岁。单肺移植78例(58.21%)，双肺移植56例(41.79%)。患者原发疾病为肺间质纤维化68例(50.75%)，慢性阻塞性肺疾病24例(17.91%)，支气管扩张12例(8.96%)，矽肺8例(5.97%)，其他肺疾病22例(16.42%)。132例患者发生术后感染，感染发病率为98.51%，感染部位依次为肺部感染(115例，87.12%)、血流感染(10例，7.58%)、尿路感染(7例，5.30%)。

2.2 病原菌分布 134例患者共送检各类标本728份，剔除同一患者相同标本分离的重复菌株后共收集病原菌349株，其中≥2种菌混合感染病例数占91.04%。349株病原菌中革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌分别占91.12%、7.45%及1.43%。居前5位病原菌依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌及金黄色葡萄球菌，分别占29.51%、16.05%、15.47%、13.18%和6.02%。详见表1。

表1 肺移植术后患者早期感染病原菌种类及构成比(%)

2.3 标本来源 RICU肺移植术后患者早期感染病原菌主要来自痰(81.09%)和支气管肺泡灌洗液(12.89%)，其次为血和尿。见表2。

表2 肺移植术后患者早期感染病原菌标本来源分布

2.4 感染部位主要病原菌分布 肺移植术后感染部位依次为肺部、血液及泌尿道，其中肺部感染合并血流感染11例，肺部感染合并泌尿道感染9例，不同感染部位检出的病原菌见表3。

表3 肺移植术后患者早期不同部位感染病原菌来源分布(株)

表4 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

表5 21株金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药情况

3 讨论

与肝肾等其他实体移植器官相比，肺直接与自然界相通，移植肺去神经化，自主排痰能力差，免疫抑制剂的应用等导致肺移植后更容易发生感染。本中心数据显示，2015—2016年感染居我院DCD供肺来源肺移植患者术后并发症的首位[5]。本研究结果显示，2017年9月—2018年9月RICU肺移植术后患者早期感染病原菌以细菌为主，革兰阴性菌为优势菌，与本中心前期相关研究[7]一致，但革兰阴性菌占比(91.12%)高于前期研究(81.79%)，真菌占比(1.43%)低于前期研究(8.86%)。分析原因可能与研究对象不同有关，前期研究纳入的是2010—2016年肺移植患者，供肺来源并非全为DCD，且收治病区和术后时间均未限定等有关。肺移植术后患者早期感染病原菌以革兰阴性菌为主，随时间推移逐步与真菌、病毒混杂[8]，本研究纳入对象是肺移植术后3个月内的患者，故真菌占比相对较低。肺移植手术时间超过6个月，感染的病原菌则主要由社区获得性病原体引起[9]，提示肺移植患者经验用药应参照术后不同阶段病原菌的流行病学特点，选择适宜的抗菌药物品种。病原菌标本来源主要是痰(81.09%)和支气管肺泡灌洗液(12.89%)，与肺部是该院RICU肺移植患者术后早期感染的主要部位相吻合。

本研究标本主要来自痰和支气管灌洗液，对于痰标本培养出的病原菌，首先应结合患者临床症状、体征、实验室检查结果及是否存在感染的高危因素等区分是感染还是定植，或为混合感染的病原菌之一。不同感染部位需根据抗菌药物药代动力学/药效动力学(PK/PD)特点选择不同抗菌药物剂量及给药方式。多粘菌素与肺移植患者术后早期常用的免疫抑制剂他克莫司均有肾毒性及神经毒性，用药过程中应注意监测肾功能和神经系统不良反应。

本研究存在一定的局限性：对于耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌或鲍曼不动杆菌未做同源性分析，是否为耐药菌的克隆传播有待于进一步研究验证，下一步拟开展肺移植术后患者早期感染CRKP的同源性分析及耐药机制研究。

综上所述，该院RICU肺移植术后患者早期感染病原菌以细菌为主，革兰阴性菌为优势菌，且2种及2种以上混合感染占比高。不同菌种耐药性存在差异，其中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯检出率较高，仅对药敏测试药物中多粘菌素B敏感，铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌耐药率相对较低。肺炎克雷伯菌毒力强，CRKP的出现更是增加了临床治疗的难度。针对该院RICU肺移植患者早期感染CRKP检出率较高的现状，建议以预防为主，如对肺移植患者进行术前和术后CRKP主动筛查，对CRKP携带者实施接触隔离措施，最好实行分区管理，调整肺移植术后预防感染的抗菌药物品种，减少侵袭性操作等，多措并举以减少CRKP医院感染的发生。