基于DRGs方法医院感染管理在某院ICU的应用

张佑健，李 鹏，刘云红，张付华，王婷婷，王菲菲，李 妍，孙明洁

(河南省人民医院，河南 郑州 450003)

医院感染发病率比较分析是医院感染管理不可或缺的一部分。由于医护人员类别、诊疗技术水平等存在差异，不同科室、不同医院收治患者的数量、疾病类型、疾病严重复杂程度也不尽相同，因此基于现有水平，科室或医院间医院感染发病率直接比较分析时存在缺陷。为更公正客观地比较医院感染发病率，校正不同科室或医院差异的平衡点十分重要。

疾病诊断相关组(diagnosis-related groups, DRGs)是以病例的诊断和操作作为病例分类组合的基本依据，再综合考虑病例的个体特征，如年龄、性别、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组中[1]，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。DRGs分外科部分的DRG组、内科部分的DRG组及操作部分的DRG组，并且结合影响临床诊疗过程的其他因素，形成了多个DRG组。王珊等[2]详细介绍了DRGs分组原则及方法。

DRGs指标体系涉及医疗服务、医疗效率和医疗安全三个维度[3]。由DRGs产出三大核心指标：病例组数、权重和病例组合指数(case mix index, CMI)，其中病例组数是某医疗机构收治的DRG组个数，用于评价医院治疗病例覆盖疾病类型范围，数值越大表示医院能够提供的诊疗服务范围越广；DRGs权重反映各DRGs组疾病严重程度和资源消耗情况，权重值越大表示该组疾病治疗难度越大；病例组合指数是以DRGs费用权重加权的DRG病例数的平均数，是一个无量纲的数值[4]。CMI反映收治病例的平均技术难度，代表医院治疗病例的技术难度水平，与医院收治的病例类型有关。DRGs在医疗管理领域应用十分广泛，如医疗保险支付[5]、医院服务评价[6]、绩效管理[7]等，在医院感染管理领域的应用尚未见报道。本研究利用DRGs组数和病例组合指数分析、评价医院重症监护病房(intensive care unit, ICU)医院感染发病率，并尝试探索各科室需要重点管理的DRGs。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4—11月某三级医院ICU出院患者为研究对象。患者医院感染数据来源于杭州杏林“医院感染实时监测系统”，按照《医院感染监测规范》每日对ICU患者进行医院感染监测，与临床医生沟通，共同判断患者是否为医院感染，医院感染诊断标准参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》。同期出院患者的DRGs分组、DRGs组数和CMI等指标来源于东华“DRGs住院医疗服务监测与分析系统”，根据设定的规则，对出院患者自动进行DRGs分组编码及DRGs指标体系的计算。

1.2 方法 采用回顾性调查研究方法，汇总分析2018年4—11月ICU，包括综合ICU、神经内科ICU、神经外科ICU、呼吸ICU、新生儿ICU、儿科ICU、急诊ICU和感染ICU出院患者的感染人数和感染发病率，并根据CMI调整后感染发病率确定各科室高感染风险的DRGs组。计算公式：CMI调整感染发病率=感染发病率/CMI×100%。

1.3 统计分析 所有数据录入Excel，率的计算采用百分数。

2 结果

2.1 医院感染发病率和CMI调整感染发病率 2018年4—11月ICU出院患者共1 941例，发生医院感染患者共342例，医院感染发病率为17.62%，其中神经外科ICU医院感染发病率最高(38.78%)，新生儿ICU医院感染发病率最低(5.14%)。各科室同期CMI差异较大，其中呼吸ICU最高(4.03)，新生儿ICU最低(1.72)。经CMI调整后，综合ICU医院感染发病率最高(12.37%)，急诊ICU医院感染发病率最低(2.11%)。调整前，各ICU医院感染发病率由高到低排序为神经外科ICU>呼吸ICU>综合ICU>神经内科ICU>感染ICU>儿科ICU>急诊ICU>新生儿ICU，经CMI调整后，各ICU医院感染发病率由高到低排序为综合ICU>神经外科ICU>感染ICU>呼吸ICU>神经内科ICU>儿科ICU>新生儿ICU>急诊ICU。CMI调整后第一位由神经外科ICU调整为综合ICU，最后一位由新生儿ICU调整为感染ICU。见表1、图1。

表1 2018年4—11月CMI调整前后医院感染发病情况

图1 CMI调整前后各ICU医院感染发病率排序变化示意图

2.2 重点管理的DRGs 不同ICU收治患者的DRGs组数差异明显，共计190个DRGs，其中感染ICU最少(4组)，而综合ICU最多(73组)。各ICU发生医院感染患者的DRGs患者数前三位见表2。各ICU发生医院感染出院患者居前三位的DRGs组共14个(具体DRGs描述如表3所示)，占全部DRGs的7.37%；而排名前三位的DRGs组医院感染患者为198例，占全部医院感染患者的57.89%。见图2。

表2 各ICU患者医院感染人数居前三位的DRGs

表3 DRGs对应分类描述

图2 各ICU人数居前三位的DRGs对应医院感染人数构成比示意图

3 讨论

ICU是医院集中收治急危重患者的场所。国内外研究[8-9]表明，ICU患者由于病情危重、自身免疫功能低下、气管插管和血管导管等侵入性操作多，以及大量应用广谱抗菌药物，容易发生医院感染。ICU感染管理往往需要比较不同类别ICU或不同等级医院间的感染发病率，为尽量减少不同类别或不同等级医院间的差异，有学者[10]采用患者平均病情严重程度调整法调整医院感染发病率，再进行调整后医院感染发病率的比较。采用此方法需要每周对ICU患者临床病情分类进行评定，具有一定的主观性和局限性。DRGs指标体系是综合考虑患者的诊断、手术操作、并发症以及患者个体特征等，可以平衡不同类型ICU或医院收治患者的疾病复杂严重程度，经DRGs指标体系调整校正后，便于不同类别ICU或不同等级医院间的比较。Xin等[11]研究者比较北京市不同等级医院的医疗废物产生率，采用DRGs调整，调整前后不同等级医院的医疗废物产生率存在差异。本研究中，各ICU医院感染发病率高低顺序经CMI调整后也有所改变，综合ICU由第三位上升至第一位，神经外科ICU由第一位下降至第二位，呼吸ICU由第二位下降至第四位，可能是因为研究期间神经外科ICU和呼吸ICU收治多例重型颅脑损伤、重型脑卒中和重症肺炎患者，导致其CMI值较高，诊疗技术难度水平要高于综合ICU。

国内外研究[12-15]显示，ICU医院感染发病率差异较大，最高可达36.30%[12]。本研究结果显示，调整前ICU总医院感染发病率为17.62%，神经外科ICU、呼吸ICU和综合ICU医院感染发病率均高于30%，居于较高水平，ICU医院感染预防与控制工作仍需要不断加强。鉴于ICU收治患者疾病类型的特殊性，希望寻找少数关键疾病类型重点制定采取防控措施进行干预。本研究按照CMI调整后医院感染发病率排名较高的ICU顺序，汇总分析各科室发生医院感染患者的DRGs，确定发生感染较高的DRGs分组。研究结果发现各ICU医院感染前三位DRGs仅占总DRGs组数的7.37%，然而，7.73%的DRGs患者占所有医院感染患者的57.89%。

BK19，即神经系统诊断伴呼吸机支持，在综合ICU、神经内科ICU和儿科ICU均为第一位，在神经外科ICU为第二位，需要引起重视。回顾病例发现，BK19的患者中多数为闭合性脑损伤重型、脑梗死、脑出血，并需要气管插管等有创呼吸支持的患者。国内外研究[16-17]表明，呼吸机支持的重症颅脑损伤患者医院获得性肺部感染发病率高，需要加强患者的护理及其感染的早期预防。基于此，对临床科室进行医院感染预防与控制措施落实指导时，着重强调针对此类患者做好呼吸机相关肺炎、多重耐药菌感染预防与控制等措施的落实，必要时可强调此类患者入科时即进行保护性隔离，加强患者护理工作。BB21，即其他开颅术，伴重要合并症与伴随病，也需要引起注意，其在神经外科ICU和急诊ICU为第一位，在神经内科ICU和儿科ICU为第二位。回顾病例发现，BB21主要是烟雾病、脑血管瘤等脑血管病变患者，大多合并脑出血和脑梗死等脑血管意外。研究[18]表明，此类患者住院期间多发生肺部感染和血流感染，因此，临床科室在收治此类患者时应警惕医院感染的发生。医院感染管理部门可针对具体DRGs制定医院感染防控制度或标准操作规程，尽量早期干预，减少医院感染的发生和发展。新生儿ICU第一位的DRG是PR29，即新生儿伴呼吸窘迫综合征，PR29远高于排名第二和第三位DRG。新生儿科应明确新生儿呼吸窘迫综合征的危险因素[19]，早期采取针对性的措施，减少此类新生儿发生医院感染。

DRGs在医院管理实践方面的研究越来越多，但是在医院感染管理领域的应用还处于探索阶段。本研究还存在很多不足之处，仅选取了医院ICU较短时间内的医院感染数据，鉴于医院收治患者有一定的季节差异，短时间内的数据可能会带来倾向性的结果，还需要进一步扩大搜集长期的、普通科室等全院科室的患者感染数据。本研究尚未进一步比较分析调整后的医院感染发病率，比如比较经CMI调整后二级和三级医院、专科医院和综合医院等医院感染发病率的差异；DRGs指标体系不仅可以调整医院感染发病率，还可以调整多重耐药菌感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、血管导管相关血流感染发病率和导尿管相关尿路感染发病率等，这将是未来可能的研究方向。

综上所述，本研究初步探索了DRGs在医院感染管理中的实践，为不同类别科室、不同等级医院等医院感染发病率的比较分析提供了新思路。