连续性血液净化术在I型心肾综合征患者的临床研究

杨春万 凌双

心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏其中之一的急性或慢性功能障碍引起另一器官急性或慢性功能障碍。2005 年，Bongartz 等［1］首先提出了“严重心肾综合征”的概念，以引起临床医师的重视。I 型心肾综合征则是由急性心力衰竭导致的急性肾损伤。急性心力衰竭和心源性休克导致急性肾损伤，常由急性冠脉综合征引起。该病进展迅速、预后差、死亡率高。本文回顾性分析采用连续性血液净化术治疗I 型CRS79 例的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）入选标准：①心功能分级按美国纽约心脏学会分级标准，均为4 级；②急性肾损伤（AKI）符合2012 年3 月提高肾脏病整体预后工作组指南（KDIGO）定义的AKI 诊断标准：48 h内血肌酐水平升高≥26.5 μmol/L 或 1.5 倍，尿量小于0.5 ml/（k·h），持续时间大于6 小时［2］。（2）排除标准：排除呼吸衰竭、恶性肿瘤、终末期肾脏病、严重免疫功能障碍、严重感染、肝脏、风湿性疾病、创伤等疾病导致的肾功能损伤。2015 年1 月至2019年12 月广东省肇庆市第一人民医院诊治符合研究要求的 I 型 CRS 患者 79 例，其中男 51 例，女 28例；年龄 31-86 岁，平均（58.7±6.8）岁。引起 I 型CRS 的原发病：急性冠脉综合征（ACS）38 例、高血压性心脏病16 例、急性重症心肌炎11 例、风湿性心脏病9 例、扩张型心肌病5 例。

1.2 治疗方法均给予利尿、强心、镇静等抗心衰和控制感染、营养支持等治疗。经上述处理后，仍有呼吸困难、肺水肿、少尿或无尿患者行CBP 治疗；79 例患者中，机械通气 57 例、PCI 35 例、主动脉内球囊反搏28 例、体外膜肺氧合（ECMO）1 例；其中6 例在5 d 内死亡。建立股静脉或颈内静脉临时通路行CBP 治疗。使用贝朗床旁血透机，治疗模式采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），流量150-250 ml/min，置换液2000-2500 ml/h，单次治疗时间8-24 h，总治疗时间24-196 h，平均（47.4±17.1）h。按患者尿量，血容量和心功能调整超滤量，常规肝素抗凝，严重出血患者无肝素化透析。

1.3 观察指标记录连续性血液净化术治疗前，治疗 5 d 后尿量、Scr、HR、CVP、BNP，床旁彩色多普勒超声评估患者CO、LVEF 变化。

1.4 治疗终点患者尿量恢复，心、肾功能改善，无需连续性血液净化术治疗或患者死亡。

1.5 统计学方法采用SPSS20.0 统计软件包进行数据处理，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前和治疗5 d后临床观察指标比较，见表1。

表1 治疗前、后观察指标比较（±s）

表1 治疗前、后观察指标比较（±s）

注：与治疗前相比较，*P＜0.01。

组别治疗前治疗96 h例数79 73尿量（ml/d）215.3±28.5 672.6±98.2*血肌酐（μmol/L）437.6±72.5 137.2±20.6*HR（次/分）117.2±6.5 83.5±9.6*CVP（cmH2O）19.6±4.1 12.5±2.3*CO（L/min）2.7±0.25 4.2±0.5*LVEF（%）35.1±5.6 56.1±7.6*BNP（pg/ml）2375±472 635±118*

3 讨 论

3.1 CRS 的分类我国已进入老年化社会，老年人组织器官功能衰退，储备代偿能力下降。近年来，我院心脏病监护病房收治由急性心力衰竭和心源性休克导致的急性肾损伤患者明显上升，该病进展迅速、预后差、死亡率高，需尽早干预治疗；若能早期发现、早期治疗，防止进入衰竭甚至尿毒症期，可明显降低I 型CRS 患者的病死率。根据2010 年急性透析质量倡议组织会议（ADQI）专家共识，按照疾病急性、慢性和序贯性器官受累情况，将心肾综合征共分 5 型［3］，其中 I 型 CRS 是指由急性心力衰竭导致的急性肾损伤［4］。Ⅱ型为慢性CRS，是指慢性心力衰竭导致的肾功能不全；Ⅲ型为急性肾心综合征，是指急性缺血性肾损伤造成的急性心脏功能损害；Ⅳ型为慢性肾心综合征，是指慢性肾功能不全导致的慢性心力衰竭和冠脉粥样硬化等疾病；Ⅴ型为全身继发性心肾损害，主要为全身性损伤如Sepsis 休克引起的心肾功能同时损害。虽然超声测量肾脏叶间动脉阻力指数（RI）对心力衰竭患者发生I 型CRS 具有一定的诊断价值［5］，胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白等肾损伤生物标志物也推广应用，但临床上对于I 型CRS 的诊断仍然主要依赖于患者心力衰竭的临床症状和血肌酐及肾小球滤过率的检测。

3.2 I 型CRS 的发病机制容量负荷过度是I 型CRS 患者主要原因，临床常使用利尿剂减轻容量负荷，但大剂量利尿剂可减少肾脏灌注、肾血管收缩、肾小球滤过率下降、肾远曲小管钠重吸收增加，导致利尿剂抵抗。大剂量利尿剂激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，交感神经系统兴奋、精氨酸等舒血管物质释放，造成液体潴留，加重心脏容量负荷。ACS 作为I 型CRS 最常见原发病，患者行CAG 及PCI 介入治疗，常于术前后充分水化以预防造影剂肾病而加重心脏容量负荷；造影剂引起的肾功能急骤下降，可致肾损害甚至急性肾衰竭。造影剂肾病已成为I 型CRS 发生的重要原因之一。全身炎症反应、活性氧/一氧化氮失衡可损伤心肌；循环系统中肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6 加重急性肾损伤的同时对心肌有直接抑制作用，使急性心力衰竭愈发严重［6］。心力衰竭时肾静脉压力升高，肾实质充血，受肾包膜限制，肾间质压力增加，导致肾脏灌注压减低，肾脏毛细血管床和肾小管缺血缺氧［7］。研究证实急性肾损伤不但存在大循环障碍，肾脏灌注减少、肾血管收缩、肾小球滤过率下降，而且存在微循环灌注减少，血流减慢、甚至出现梗阻，内皮细胞功能障碍导致微循环缺血缺氧，加重 I 型 CRS［8］。

3.3 CBP 对I 型CRS 的作用机制及效果本研究结果显示I 型CRS 患者采用CBP 治疗前后患者HR、CVP、CO、LVEF、BNP 均有显著改善，此与CBP 通过持续性超滤减轻I 型CRS 患者体内液体潴留，改善组织水肿，减少肺组织液体，从而改善肺泡氧的弥散，使患者呼吸功能恢复有关。另外，CBP 还提高患者的血浆渗透压及血钠水平，调节患者体内水电解质失衡和酸碱平衡，清除异常的血管活性物质，促进患者血管内皮细胞的恢复，减轻心脏前后负荷，改善患者心功能［9］。本研究还发现患者治疗后尿量、Scr 明显改善，其机制是：（1）CBP 通过减轻体内液体潴留及清除中分子和炎症介质，减轻肾间质水肿，改善肾血流，肾脏灌注得到提高，肾脏的缺血缺氧改善，肾小管功能恢复，肾小球滤过率改善进而促进患者肾功能的恢复；（2）CBP 可有效清除造影剂，预防急性肾损伤并ACS 患者造影后肾损伤的加重。

综上所述，使用CBP 治疗I 型CRS 可有效改善患者的临床症状和心、肾功能，建议临床推广应用。