腹膜透析患者合并高磷血症的非疾病性影响因素

史娟娟，李晓蕾，田瑞杰，王荟苹，徐飒，苗金红

(郑州大学第一附属医院 a.肾脏内科;b.老年内分泌科，河南 郑州 450002)

持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是终末期肾病患者的重要治疗方式之一，因其操作简单、能较好地保护患者的残余肾功能，广泛应用于终末期肾病患者中[1]。患者由于肾衰竭，血磷排泄受到限制，体内易出现磷蓄积，增加患者血管钙化和继发性甲状旁腺功能亢进的发生率，严重者可导致死亡。Kong等[2]调查了我国2 074例透析患者，涵盖11个省/市，结果显示，接受CAPD治疗的患者高磷血症的发生率为57.40%。终末期肾病患者并发高磷血症的治疗方案主要包括充分透析、磷结合剂和饮食控制，但高磷血症的发生率仍然居高不下。高磷血症发生的直接原因是肾衰竭导致的肾脏排泄能力下降(即疾病性因素)，非疾病性因素，如人口学资料、居住地、生活方式和行为等，虽不能直接引起高磷血症，但可影响患者的管理，从而加重患者的病情[3]。为进一步了解接受CAPD治疗的患者高磷血症的非疾病性影响因素，本研究进行了单因素分析和多因素回归分析，以期为这一类临床患者的管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象根据样本量计算公式N=400×Q/P，计算所需样本量约为405例。采用便利抽样法，选取2019年4—12月郑州大学第一附属医院肾脏内科规律随访的405例接受CAPD治疗的患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)规律接受CAPD治疗≥3个月；(3)有一定的阅读及理解能力；(4)同意参与本研究并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 研究工具本研究采用横断面研究，对405例接受CAPD治疗的患者进行问卷调查。血磷值的评价标准：按照慢性肾脏病预后质量指南中的血磷标准，将血磷≥1.78 mmol·L-1定为高磷血症，血磷<1.78 mmol·L-1为正常或偏低[4]。资料收集工具包括一般资料调查表、慢性肾脏病矿物质和骨异常知识行为(chronic kidney disease-mineral and bone disorder knowledge and behavior，CKD-MBD-KB)问卷[5]。一般资料调查表由研究者自行设计，包括患者腹膜透析的基本情况和人口社会学信息，如性别、年龄、透析龄、婚姻状况、文化程度、排便频率、24 h尿量等。CKD-MBD-KB问卷由施月仙等[6]编制，包括2个领域、5个维度。该问卷知识领域采用计分制，治疗行为领域采用1～5级评分，总问卷得分为24～166分，得分越高表示调查对象的相关知识水平、态度和依从性越好。该问卷5个维度的Cronbach’sα系数为0.58～0.85，重测信度为0.83～0.94。

1.3 调查方法调查问卷由4名经过培训的腹膜透析专科护士发放，调查对象须独立填写，填写完毕及时收回。本研究共发放405份调查问卷，回收400份，回收率为98.77%，回收的问卷全部有效。患者血磷值由化验单或病历获得，其中237例患者血磷水平≥1.78 mmol·L-1。

2 结果

2.1 血磷浓度的单因素分析性别、居住地(农村/城镇)与患者血磷浓度有关(均P<0.05)。民族、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、排便频率、24 h尿量、职业、报销方式、原发病、透析龄与患者血磷浓度无关(均P>0.05)。见表1。

表1 患者血磷浓度与社会人口学资料的关系

2.2 血磷浓度与CKD-MBD-KB问卷得分的相关性服药知识、饮食知识、治疗态度、治疗依从性与血磷浓度呈负相关(均P<0.05)，疾病知识与血磷浓度无关(P>0.05)。见表2。

表2 血磷浓度与CKD-MBD-KB问卷得分的相关性

2.3 血磷浓度的多因素分析以单因素分析及相关性分析的变量作为自变量，以血磷浓度为因变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，患者高磷血症与男性、居住于农村、治疗依从性差及治疗态度差独立相关(均P<0.05)。见表3。

表3 高磷血症影响因素的logistic回归分析

3 讨论

腹膜透析是终末期肾病患者重要的替代治疗方式之一，透析灵活，操作简单，居家治疗，可提高患者的生活质量。高磷血症在接受CAPD治疗的患者中较为常见。郭志玲等[7]研究显示，河南某医院腹膜透析中心接受CAPD治疗的患者钙、磷、甲状旁腺激素均达标者仅占5.68%。高磷血症是终末期肾病患者心血管疾病的危险因素。患者的饮食控制、服药和透析依从性、自我管理等方面与其生活质量和高磷血症的发生密切相关[3,8]。据报道，因慢性肾脏病而接受透析治疗的患者透析不依从率为8.5%～22.1%，服用磷结合剂的不依从率为22%～74%，低磷饮食的不依从率为19%～57%。相关研究表明，自我管理水平较高的患者依从性好，其治疗效果更好，相关并发症较少[9]。

腹膜透析作为居家透析方式，不受地区和时间的严格限制，偏远农村地区的患者普遍选用此方式。本研究中60%的患者来自农村，logistic回归分析显示，居住地与血磷水平独立相关，农村患者较城镇患者更易发生高磷血症。农村患者文化水平较低，对腹膜透析相关知识的知晓率较低，且居住偏远，会使延伸护理受到影响，如随访覆盖面降低、随访频率降低及形式减少等[1]，从而导致患者的随访质量下降，其治疗效果亦随之降低。患者进行腹膜透析后，随着体内毒素的清除，食欲逐渐改善，极易出现饮食不节制而磷摄入增加的情况。有研究证实，腹膜透析患者自我护理能力受居住环境的影响，独居且生活环境好的患者自我护理能力较高[10]。因此，腹膜透析随访人员应不断完善随访模式，扩大、延伸护理范围，加强对农村患者的饮食教育与管理，以控制其血磷水平。

本研究中59.3%的研究对象合并高血磷，其中男性患者血磷值高于女性。logistic回归分析显示，性别与血磷浓度独立相关，男性患者更容易发生高磷血症，其原因可能为女性的依从性要高于男性，女性患者较男性患者对于饮食中磷的摄入及药物治疗更加关注。本调查中男性患者占一半以上，且大多为家庭的顶梁柱，患者一旦肾衰竭，其劳动能力降低或丧失，易产生负面情绪，对生活失去信心，昂贵的透析费用更加重了患者的经济负担，导致患者配合治疗及控制饮食的依从性降低，最终导致体内磷的蓄积。此研究结果提示，门诊医务人员在进行随访时，应根据患者的性别，给予针对性的指导，并应特别关注男性患者的血磷水平和自我管理状况，加强对男性患者的引导。

综上，临床工作中，医护人员应给予男性、居住于农村、治疗依从性差、治疗态度差的患者更多关注，定期对其相关知识进行测评，加强健康教育，以更好地控制血磷水平，减少相关并发症的发生。