弥散加权成像阿尔伯塔卒中项目早期CT评分预测恶性大脑中动脉梗死风险的临床价值

贾复敏，魏 衡，尹虹祥，周 瑞

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)发病率、残疾率、死亡率均较高，是目前我国人群死亡的主要原因[1-2]。恶性大脑中动脉梗死(malignant middle cerebral artery infarction，MMCAI)是指病灶累及大部分或全部大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)供血区，易出现颅内压升高，导致广泛脑水肿，甚至出现脑疝。MMCAI占MCA梗死的10%～15%，其死亡率高达80%，存活者多数合并重度残疾[3-5]。临床上迫切需要一种简单、实用的工具早期预测MMCAI发生，及时行去骨瓣减压术治疗改善病人预后并降低死亡率[4]。

弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)可较好地显示病灶范围，其范围越大，卒中预后越差，但手工测量病灶大小耗时长，不适用急性发病期应用。阿尔伯塔卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)可用于评估MCA供血区梗死范围，并为独立的预测因素[6]。DWI-ASPECTS是一种半定量的简单、快速评估弥散病灶范围的方法，还可评价梗死程度[7]。本研究探讨DWI-ASPECTS评分预测MMCAI发生风险的临床价值，为临床早期采用干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续纳入2015年月1日—2017年12月于湖北省中西医结合医院神经内科住院，且发病时间<48 h的ACI病人，且均需完成头颅DWI+磁共振血管造影(MRA)检查并行DWI-ASPECTS评定，明确责任梗死灶位置，所有病人均符合2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南制定的诊断标准[8]。排除标准：头颅CT或MRI证实为颅内出血、肿瘤、脱髓鞘、脑炎等非梗死性脑血管疾病；已安装心脏起搏器、血管内支架、金属义齿等不能完成MRI检查病人；非MCA区域梗死。MMCAI定义：入院后出现以下如下情况，①发病≤72 h内意识障碍加重；②发病≤72 h内美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分较基线增加≥4分或死亡；③入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤12分。本研究纳入临床及影像资料完整的87例病人(包括14例静脉溶栓治疗病人)，其中男27例，女60例，年龄49～85(64.03±10.14)岁，根据发病72～96 h结局分为MMCAI组(18例)和非MMCAI组(69例)。本研究经医院伦理委员会批准，家属及(或)病人同意并签署知情同意书。

1.2 临床资料收集 制定统一的标准问卷，由专业的神经内科医生采用面对面方式进行填写，内容包括ACI常见的相关危险因素资料[包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、体质指数(bodymass index，BMI)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和心房颤动史]、GCS和DWI-ASPECTS。病史资料通过病人或其直系亲属(与病人无法正常交流时)获取；同时检测血常规、肝肾功能、凝血常规、电解质、血脂及随机血糖等指标。

1.3 ASPECTS评定方法 将大脑中动脉供血区分为10个区域，即尾状核(C)、豆状核(L)、内囊(IC)及大脑中动脉供血区皮质M1、M2、M3、M4、M5、M6 及岛叶1[9]。总分为10分，每累及1个区域减1分。由不知分组和预后的1名影像科医生和1名神经内科医生独立评估，评分差异≤1分。根据发病<48 h的DWI检查结果，获得病人DWI-ASPECTS，当评分存在争议时，由另一名神经内科副主任及以上医生再次评估并裁决。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析 将单因素分析差异有统计学意义因素，包括高血压病史、DWI-ASPECTS代入多因素Logistic回归分析，结果表明：MMCAI组高血压病史人数比例高于非MMCAI组[OR=3.858，95%CI(1.114，13.367)，P=0.033]，MCAI组DWI-ASPECTS低于非MMCAI组[OR=0.462，95%CI(0.298，0.716)，P=0.001]，差异有统计学意义。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.3 DWI-ASPECTS预测MMCAI发生风险的ROC分析 DWI-ASPECTS预测MMCAI发生的AUC=0.797，95%CI(0.683，0.911)，最佳截断值为7.5分，灵敏度60.9%，特异度88.9%，详见图1。

图1 DWI-ASPECTS预测MMCAI发生 风险的ROC曲线图

3 讨 论

ASPECTS最初以头颅CT影像为记分依据，但由于大部分ACI病人早期头颅CT检查不显影，或显影不完全，不能快速准确显示病灶范围，存在假阴性，给病人预后的评估带来困难；而头颅DWI检查早期可显示ACI病灶范围，故测定早期头颅缺血性改变方面较CT获得较高的敏感性和一致性[10]。有研究报道，DWI-ASPECTS分值与DWI病灶体积具有较好的一致性，DWI-ASPECTS较多用于评估病人病情严重程度及预后[11]。故本研究根据DWI影像计算ASPECTS分值。

本研究中MMCAI发生率为20.7%(18/87)，考虑与研究对象均为住院病人，卒中程度较重，且纳入的研究对象均为发病<48 h，该时期出现进展性卒中风险高有关。既往研究多是关于ASPECTS与脑梗死静脉溶栓及血管内治疗预后的相关性研究，ASPECTS与病人预后呈反比。张江等[7]应用DWI-ASPECTS预测急性前循环脑梗死静脉溶栓预后，结果表明DWI-ASPECTS[OR=0.543，95%CI(0.343，0.858)，P=0.009]是不良转归发生的独立预测因素，ROC分析的AUC=0.887，95%CI[0.822，0.951]，预测不良转归的最佳临界值为5.5分，灵敏度为84.8%，特异度为81.8%。张琪等[9]应用ASPECTS预测脑梗死溶栓后出血转化研究表明，ASPECTS越高，病人出血转化发生率越低。Li等[12]研究表明，ASPECTS为5分的脑梗死病人血管内治疗预后差于ASPECTS为6分的脑梗死病人。关于ASPECTS预测MMCAI发生风险的研究较少，故本研究应用DWI-ASPECTS预测MMCAI的发生风险，目的在于早期筛选重症病人，及时予以积极治疗措施，如降颅压、去骨瓣减压术等，以期改善预后并降低死亡率等。

本研究结果表明，MMCAI组高血压病史人数比例高于非MMCAI组，MMCAI组DWI-ASPECTS低于非MMCAI组，差异均有统计学意义(P<0.05)；进一步行多因素回归分析表明，高血压病史[OR=3.858，95%CI(1.114，13.367)，P=0.033]及DWI-ASPECTS[OR=0.462，95%CI(0.298，0.716)，P=0.001]是预测MMCAI的独立危险因素。既往研究表明，高血压病史不是预测MMCAI的独立危险因素[OR=0.970 7，95%CI(0.54，1.75)][13]，与本研究结果不一致，考虑可能与纳入病人既往血压控制差及发病早期治疗未积极干预血压等有关。

Mac Callum等[13]研究结果表明，ASPECTS是预测MMCAI的独立危险因素[OR=0.12，95%CI(0.06，0.25)]，与本研究结果一致；Mac Callum等[13]研究应用CT影像进行ASPECTS，而本研究应用DWI影像进行评分，准确度更高。既往多项研究关于预测MMCAI发生风险，如发病时较高的NIHSS评分[14]，发病时意识障碍[15]，早期出现恶心和呕吐[16]，心功能不全病史[17]，血浆标志物白细胞计数[18]和S100B增高[19]，但其预测效能均较低。有研究显示，应用CT灌注成像预测MMCAI发生风险效能尚可，但由于其耗时及设备技术要求难以早期完成及普及应用[20]。本研究ROC分析结果显示，DWI-ASPECTS预测MMCAI的AUC=0.797，95%CI(0.683，0.911)，最佳截断值为7.5分，灵敏度60.9%，特异度88.9%，与既往Mac Callum等[13]研究结果类似。本研究DWI-ASPECTS预测价值特异度较高，灵敏度较低，提示临床ASPECTS≤7分能准确预测病人进展为MMCAI风险高，但不能准确预测ASPECTS>7分的MCA脑梗死病人是否进展为恶性脑梗死。

根据本研究结果，建议临床早期对MCA脑梗死病人行DWI-ASPECTS评定，ASPECTS≤7分的病人需密切监测生命体征变化，早期告知家属病情和(或)进一步行去骨瓣减压术治疗，改善预后。本研究亦有不足之处：本研究为单中心、小样本、观察性研究，论证强度较低；纳入研究对象均为住院病人，NIHSS评分较高，提高预测阳性率；不能完成DWI病人均被排除，存在选择偏倚。今后需多中心、大样本、队列研究进一步验证DWI-ASPECTS预测的临床价值。