急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗病人合并频发室性期前收缩对短期预后的影响

陈文韬，杜 坤

室性期前收缩是临床的常见病症，频发室性期前收缩影响冠心病病人预后[1-2]。急性心肌梗死病人易并发频发室性期前收缩，有研究发现，合并频发室性期前收缩是预测急性心肌梗死病人1年生存率的独立危险因素[3]。本研究回顾性分析合并频发室性期前收缩对经皮冠状动脉介入(PCI)手术治疗的急性心肌梗死病人短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集鄂州市中心医院2015年1月—2018年1月接受PCI治疗的合并期前收缩急性心肌梗死病人228例。频发室性期前收缩根据心电监测和动态心电图确诊，指每分钟有5次以上的期前收缩，24 h期前收缩次数>7 200次，包括单源室性期前收缩、多源室性期前收缩、成对室性期前收缩、短阵室性心动过速和持续性室性心动过速。根据心电图ST段动态改变和冠状动脉造影结果(完全闭塞或次全闭塞病变、冠状动脉病变部位存在新鲜血栓、斑块破裂、溃疡等征象)。>2.0 mm的冠状动脉出现>75%的狭窄记为1支病变；左主干病变时，右优势型记为双支病变，左优势型记为3支病变。228例病人中合并频发室性期前收缩26例，偶发室性期前收缩202例。

1.2 研究终点 主要心脏不良事件(MACE)、死亡、心肺复苏。心肺复苏定义为住院期间发生的各种心脏骤停事件，经胸外心脏按压、辅助通气或电除颤治疗，病人恢复自主呼吸和心跳。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组相关介入指标比较(见表2)

表2 两组相关介入指标比较 单位：例(%)

2.3 两组住院期间并发症和转归比较 住院期间，频发室性期前收缩组1例死亡，死亡率为3.85%，原因为心室纤颤；偶发室性心律失常组3例死亡，死亡率为1.49%，其中1例死于心源性休克，2例死于电机械分离。住院期间，频发室性期前收缩组MACE发生率高于偶发室性期前收缩组(P<0.05)。

2.4 住院期间MACE危险因素的Logistic回归分析 Logistic回归分析结果显示：心源性休克和术后病变血管TIMI血流分级<3级是频发室性期前收缩病人住院期间发生MACE的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 MACE危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

急性心肌梗死是各种类型心源性猝死的主要基础疾病[2]。室性期前收缩是急性心肌梗死后常见的心律失常类型，是影响急性心肌梗死预后的重要因素。心肌梗死后24 h是频发室性期前收缩的高发时期，急性缺血引起离子跨膜通道异常、细胞代谢及儿茶酚胺释放失衡，导致心肌细胞自律性异常是频发室性期前收缩的病理基础[4]。心功能低下的急性心肌梗死病人，住院期间预后与Killip分级、心功能分级呈正相关，与心功能低下病人常伴有较大的梗死面积，较多的传导异常有关。严重心功能不全病人，与心源性休克多伴有多脏器功能不全，水、电解质内环境紊乱有关[5]。

随着心力衰竭程度加重，病人频发室性期前收缩发生率逐渐加重，院内死亡率增加。心功能低下导致频发室性期前收缩的可能机制为：低下的心功能引起心肌复极储备能力降低，进而影响心室肌细胞动作电位，发生各种恶性心律失常，导致心源性猝死[6]；急性心肌梗死后心功能越差、左室射血分数越低，提示心肌梗死范围越大，坏死心肌和正常供血心肌之间的缺血心肌范围越大，潜在的折返环路越复杂，从而引起致死性恶性心律失常发生的可能性越大[7]。与偶发室性期前收缩组比较，频发室性期前收缩组冠状动脉3支病变发生率增高、术后梗死相关血管TIMI血流 3级比例降低。频发室性期前收缩病人预后不良的可能原因有：频发室性期前收缩病人冠状动脉病变严重，PCI术中成功率低；频发室性期前收缩病人由于冠状动脉3支病变发生率高，常提示冠状动脉病变较广泛、严重。广泛复杂的冠状动脉病变导致全身免疫炎症反应激活、微循环受累、微血管痉挛水肿，造成微循环障碍[8]。冠状动脉3支病变病人由于心肌缺血范围大，术后左室功能恢复较差，提示急性心肌梗死3支病变、左室射血分数低病人预后差[9]。

综上所述，急性心肌梗死后并发频发室性期前收缩提示病人冠状动脉病变广泛且严重，急诊PCI术中发生血流改善更差，术后发生无复流风险增加，心源性休克、血流TIMI<3级是影响短期预后的独立危险因素。合并频发室性期前收缩病人左心室功能明显减低，提示病人长期预后不良。