胰岛素强化干预对呼吸机相关性肺炎合并高血糖患者预后的影响分析

黄静静，刘晓玲

（开封市中医院 ICU，河南 开封 475000）

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP） 属于医院获得性肺炎中最为凶险的一种疾病，严重时甚至可以导致患者死亡。VAP 会引起机体应激反应，进而导致患者血糖水平升高［1］，血糖水平异常又会导致患者机体免疫功能及代谢状态异常，提升患者并发症发生率，增加患者死亡率，对患者生存质量造成严重影响［2］。因此，积极有效地控制VAP 患者血糖水平，对改善患者预后有重要的临床意义。本研究旨在观察胰岛素强化干预应用于VAP 患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017 年6 至2018 年12 月开封市中医院收治的85 例VAP 合并高血糖患者，采用随机数字表法分为对照组42 例和观察组43 例。对照组男性 22 例，女性 20 例；年龄 49～60 岁，平均（54.16±5.06） 岁 ； 急 性 生 理 与 慢 性 健 康（APACHEⅡ） 评分（17.91±3.51） 分。观察组男性 21 例， 女性 22 例； 年龄 49～62 岁， 平均（54.21±5.09） 岁；APACHEⅡ评分（17.88±3.49）分。纳入标准：①经肺部听诊、X 射线摄影等检查确诊符合VAP 诊断标准［3］；②知情同意。排除标准：①合并精神疾病；②既往糖尿病病史。本研究通过医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者住院期间密切监测血糖水平变化。对照组给予常规胰岛素干预：当血糖水平＞11.1 mmol/L时，给予患者胰岛素肌肉注射，将血糖水控制在≤11.1 mmol/L。观察组给予胰岛素强化干预：当血糖水平＞11.1 mmol/L 时，给予患者胰岛素泵注，初始计量2 u/h，血糖控制目标5.0～6.1 mmol/L，泵注时依据患者血糖水平适当调整胰岛素用量；5.0～6.1 mmol/L 时维持胰岛素泵注量；3.3～4.4 mmol/L时减少胰岛素泵注量；2.2～3.3 mmol/L 时停止胰岛素泵注，比较出院时干预效果。

1.3 观察指标

①比较两组患者治疗前后体温、血清降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC） 及血清淀粉样蛋白A （SAA） 水平变化；②记录并比较两组患者干预死亡发生率、低血糖发生率、多器官功能障碍综合征（MODS） 发生率及呼吸机使用时间。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（-x± s） 表示，比较用t 检验；计数资料以率（%） 比较，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后体温、PCT、WBC 及SAA 水平比较

两组干预前体温、PCT、WBC 及SAA 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组干预后体温、PCT、WBC 及SAA 水平高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组干预后MODS 率、死亡率、呼吸机使用时间及低血糖比较

观察组干预后死亡率、MODS 发生率及呼吸机使用时间低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。两组低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表1 两组干预前后体温、PCT、WBC 及SAA 水平比较 （ ± s）

表1 两组干预前后体温、PCT、WBC 及SAA 水平比较 （ ± s）

注：†与对照组比较，P＜0.05。

组别对照组干预前干预后观察组干预前干预后n 体温/℃PCT/(μg/L)WBC/(×109/L)SAA/(mg/mL)42 38.69±0.61 38.30±0.41 2.96±1.23 1.68±0.68 16.38±1.49 12.44±1.19 81.26±7.02 129.96±9.52 43 80.51±7.09 109.89±8.12†38.67±0.59 37.01±0.28†2.98±1.21 1.23±0.43†16.37±1.50 11.05±1.05†

表2 两组干预后MODS 率、死亡率、呼吸机使用时间及低血糖比较

3 讨论

机械通气是重症加强护理病房最为常用的一种治疗手段，VAP 是机械通气常见并发症之一，患者若不能得到及时有效治疗，极易引发全身炎症反应综合症，危及生命安全。VAP 由于应激反应的影响，极易导致患者血糖水平异常升高，加之机械通气的刺激，提升炎性介质分泌，降低葡萄糖的利用能力及摄取能力，产生胰岛素抵抗；而过高的血糖水平又会进一步提升患者并发症发生率及死亡率，形成恶性循环，不利于患者预后［4］。控制血糖水平，改善患者预后已成为当前临床关注的重点之一。

当前临床对于VAP 合并高血糖患者血糖水平的控制主要以胰岛素治疗为主，但临床对血糖水平控制于何种程度并无统一定论。白细胞是机体抗感染的重要细胞之一，在机体出现炎症感染时其水平大幅提升；在感染消除后其水平亦会逐渐回落，对判定机体感染状况有着重要的临床意义。PCT 属于蛋白质的一种，在机体出现感染、多脏器功能衰竭等情况时，其水平显著提升，直接反应机体炎症反应活跃程度，通过观测其水平变化，能够有效评估患者病情预后状况［5］。SAA 属于急性相蛋白的一种，同时与高密度脂蛋白相结合，是临床评估机体炎性反应的常用指标，其在机体出现炎症反应后，出现时间更早于CRP［6］。患者在出现炎症反应后，多伴有不同程度的体温升高，本研究将患者体温纳入评估范围，以提升研究的可信度。

本研究结果显示，观察组干预后体温、PCT、WBC 及SAA 水平显著低于对照组，且患者死亡率、MODS、呼吸机使用时间亦较对照组低，提示胰岛素强化干预能够更为有效地控制患者血糖水平，促进机体炎症消退，减少呼吸机使用时间和MODS 发生率，提升患者生存率。临床分析认为，通过强化胰岛素干预将患者血糖水平控制在5.0～6.1 mmol/L，提升白细胞黏附、趋化及吞噬功能，促进免疫系统改善，抑制机体炎症反应，减轻内皮损伤；同时能够通过提升葡萄糖氧化分解能力，改善机体代谢，促进机体组织器官自我修复。炎症反应的控制能够最大限度的降低MODS 的发生，保护机体组织器官，避免患者死亡。血糖水平过高、过低均会加重病情严重程度，因此在降糖的同时亦需要避免低血糖的发生。两组低血糖发生率比较无差异，提示强化胰岛素干预方案并不会提升患者低血糖发生率。张丽等［7］研究表明，胰岛素强化干预能够有效缩短患者呼吸机使用时间及住院时间，降低患者死亡率，与本研究结果相似，证实强化胰岛素干预方案应用于临床治疗中的有效性。

综上所述，胰岛素强化干预通过改善机体能量代谢，纠正糖代谢紊乱，抑制炎症反应等，应用于VAP 合并高血糖患者效果显著，能够有效降低呼吸机使用时间及MODS、死亡发生率，改善患者预后，值得临床推广应用。