床旁重症超声在休克类型早期识别中的应用

黄建鑫，刘晅，柯学锋

（深圳市盐田区人民医院 重症医学科，广东 深圳 518081）

休克是临床常见的急危重症疾病，病死率高，需要早期识别、明确病因、及时救治，以尽可能保护器官功能、降低病死率。床旁超声具有快速、准确、安全、可重复等特点，适用于诊断、识别和监测急危重症患者［1］。目前，国内外越来越多的急诊医师和重症医学科医师进行了床旁超声训练并独立应用。深圳市盐田区人民医院于2016 年3 月18 日开始在急诊抢救室和重症医学科由经过重症超声培训合格的医生应用床旁超声对急危重症患者进行救治，其中对休克患者的探查按照六步法休克评估流程进行，大大缩短了诊断时间。本文针对床旁重症超声在休克类型早期识别中的应用进行研究讨论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016 年 6 月 15 日至 2017 年 4 月 23 日在深圳市盐田区人民医院急诊科和重症医学科收治的300 例休克患者。其中，150 例由超声科医生实行床旁超声探查作为超声组，150 例由急诊科医生和重症医学科医师按六步法休克评估流程实行床旁超声探查作为急诊组。纳入标准：①符合休克诊断标准；②接诊时原因不明；③完成床旁超声检查。排除标准：①其他因素造成的检查延迟以及诊断时间延长，如患方拒绝等；②急诊期间

病因仍未能明确。诊断标准：①腹腔及心包积液以CT 检查或穿刺出引流液为金标准；②低血容量、感染性休克、急性心肌梗死及急性左心力衰竭以临床诊断为金标准；③肝脾破裂以腹腔穿刺不凝血加影像学依据或手术中所见为金标准；④肺栓塞以肺动脉CTA 为金标准；⑤主动脉夹层以主动脉CTA 为金标准。超声组男性76 例，女性74 例；平均年龄（56.0±11.3） 岁。急诊组男性89 例，女性 61 例；平均年龄（57.0±13.41） 岁。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。两组性别构成比及年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 检查方案 超声组由急诊科医生电话联系超声科医生实行床旁超声探查，包括胸腹水检查，仍不能明确病因者外出行胸腹CT 等检查。急诊组由经过重症超声培训合格的医生实行床旁超声检查，检查按照六步法休克评估流程进行。

1.2.2 超声心动图六步评估法［2］第一步：心脏大体评估，通过Eyeballing 原则进行，快速发现大量心包积液、严重瓣膜异常、心室结构异常、心室腔大小厚度以及胸腹腔积液等明显异常，从而快速鉴别出心包填塞、急性肺动脉高压等梗阻性休克，严重低血容量性休克和心源性休克。第二步：对存在轻-中度心功能不全患者（EF 30%～60%） 通过下腔静脉呼吸末直径和呼吸变异度了解容量状态及容量反应性，控制呼吸患者，下腔静脉绝对直径为10～15 mm，呼吸扩张率＞18%，自主呼吸患者，下腔静脉绝对直径＜10 mm，呼吸扩张率＞50% 时提示患者可能具有容量反应性；当下腔静脉绝对直径＞20 mm，随呼吸固定不动时提示无容量反应性可能性大，进一步确定需进入第3、4步右心和左心评估。第三步：右心功能评估：主要评估右心大小、室壁运动及室间隔，存在小而高动力的右心时，明确有无心包填塞，如无心包积液，则需结合肺部超声排除气胸、严重肺过度充气等胸腔填塞情况；当存在扩大而低动力的右心室时，分析有无脓毒症、心肌炎、心肌梗死、扩心病、肺动脉栓塞或急性呼吸窘迫综合征右心功能不全。第四步：左心收缩和舒张功能的评估，鉴别出左心动力障碍、严重瓣膜疾病和左室流出道梗阻、单纯左心舒张功能不全等情况。第五步：动脉张力的评估，一般来说临床低血压患者，无大体异常，也不存在右心扩张和功能不全，左心功能正常，又无前负荷不足表现时，即提示动脉张力降低。第六步：组织灌注的评估，评估肺、肾、脑等各个脏器功能和灌注情况。治疗方案按照休克的早期识别与治疗流程来执行。见图1。

1.2.3 观察指标 观察两组患者诊断时间，即从急诊医生和重症医学科医师接诊到诊断明确时间；观察急诊组敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及总准确率等指标。其中，敏感性（%）=［真阳性人数/（真阳性人数+假阳性人数）］ ×100%；特异性（%）=［真阴性人数/（真阴性人数+假阴性人数）］×100%；阳性预测值（%）=（真阳性人数/阳性人数） ×100%；阴性预测值（%） = （真阴性/阴性人数） ×100%；总准确率（%）=［（真阳性人数+真阴性人数）/每组总人数］×100%。两组患者病因资料见表1。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s） 表示，比较用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 休克早期识别与治疗流程

表1 两组患者病因资料情况 （n=150, 例）

2 结果

2.1 两组诊断时间比较

超声组与急诊组诊断时间分别为（45.75±17.13）、（15.34±6.03） min。急诊组诊断时间较超声组短，经t检验，差异有统计学意义（t=20.509,P=0.001）。

2.2 急诊组敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及总准确率测算情况

急诊组患者经过上述超声方案诊断明确后并紧急处理，病情稳定后在后续诊疗中进一步完善CT 等相关检查，根据最终明确的病因来计算该方案的诊断效果，综合表1 中各病因后，急诊组敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及总准确率测算分别为91.35%、99.34%、97.65、96.27及97.38%。

3 讨论

休克是急诊抢救室和重症医学科常见的急危重症之一。以往床旁检查手段有限，在对休克患者进行快速评估、早期诊断和及时干预时面临挑战，一些有创检查如经肺热稀释法与肺动脉导管等手段在急诊抢救室和重症医学科医师开展有诸多限制，外出行CT 等检查耗时长，且患者生命体征极不稳定转运风险高［3］；而采用以超声科主导的超声检查由于需要跨科合作，会诊耗时长，不利于重复检查、动态评估。随着床旁重症超声的发展，床旁超声与传统超声已经有了很大的区别，广泛应用于液体管理、穿刺引导、心肺功能评估和管理，特别是肺部超声的突破，为急诊和重症医学科医生提供了越来越多有用的临床信息［4］。国内外许多研究报道了急诊科和重症医学科医生应用超声在其他疾病诊治中的效果及可行性，在各种深静脉穿刺置管术中应用可提高置管成功率和降低并发症［5］，在容量管理方面可用于预测液体反应性和早期识别容量不足的患者［6］。

床旁重症超声作为一项操作技能，诊疗效果依赖于操作者的技术水平和熟练程度，时效及准确率是可行性的重要考量。本研究通过比较分析两组患者的诊断时间、诊断准确率等指标，为急诊科医生和重症医学科医师应用床旁超声来早期识别休克患者提供可行性依据。本研究结果显示，急诊科医生和重症医学科医师完成床旁超声六步法休克评估流程平均约15 min，时间明显短于超声科医生会诊，而且急诊科医生和重症医学科医师的诊断准确性与超声科医生无差异。本研究结果表明，急诊科和重症医学科应用床旁重症超声对休克患者的早期识别和诊断可以缩短诊断时间，提高诊断效率，减少CT 检查，降低检查费用，使患者得到快速而准确的救治，提高医疗质量。 床旁超声在急诊科和重症医学科的推广和应用目前尚存在以下问题，①熟练程度和水平：超声诊断效果依赖于医务人员对这项技术的掌握和熟练程度，大部分急诊科和重症医学科医生床旁超声技术还有待加强训练。急诊科和重症医学科医生应用床旁超声来评估心脏的结构和功能需要进行规范的培训。②人员配置问题：部分医院急诊由内科医师轮流出诊，推广床旁超声应用存在实际困难。

综上所述，急诊科和重症医学科医生应用床旁超声按照六步法休克评估流程对休克患者进行检查，有助于快速评估和明确休克类型，且诊断效率及准确性高，值得临床推广应用。