认知功能训练改善缺血性脑卒中后血管性认知功能障碍的效果

朱向香 卢婷婷 余玲萍

[摘要] 目的 探讨认知训练改善缺血性脑卒中后血管性认知功能障碍的临床效果。 方法 选择2016年7月～2019年3月我院诊治的78例缺血性脑卒中后认知功能障碍患者，随机分为观察组和对照组。两组予口服奥拉西坦胶囊0.8 g/次，4次/d，连用8周。对照组患者予常规干预措施，观察组患者在对照组基础上加用认知训练，两组均干预8周。观察两组干预前后认知功能指标的变化，并评估其临床效果。 结果 干预8周后，两组MMSE评分、WMS评分和画钟试验评分较前明显上升（P<0.05或P<0.01），且观察组上升幅度较对照组更显著（P<0.05）;同时观察组患者认知功能改善总有效率较对照组更佳（χ2=4.13，P<0.05）。 结论 认知训练改善缺血性脑卒中后血管性认知功能障碍的临床效果肯定，明显延缓认知功能障碍进展，改善其认知功能。

[关键词] 缺血性脑卒中;血管性认知功能障碍;奥拉西坦;认知训练

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of cognitive training on improving vascular cognitive dysfunction after ischemic stroke. Methods A total of 78 patients with post-ischemic stroke cognitive dysfunction treated in our hospital from July 2016 to March 2019 were enrolled and randomly divided into the observation group and the control group. Oxiracetam capsules were administered orally 0.8 g/time and 4 times/d for 8 weeks in both groups. Patients in the control group were given routine intervention and patients in the observation group were given cognitive training on the basis of the control group. Both groups were intervened for 8 weeks. The changes of cognitive function indicators in the two groups before and after the intervention were observed and the clinical effects were evaluated. Results After 8 weeks of intervention， the MMSE scores， WMS scores and clock drawing task scores of the two groups were significantly increased compared to those before the intervention（P<0.05 or P<0.01）， and the increase extent of the observation group was more significant than that of the control group（P<0.05）. The total effective rate of cognitive function improvement in the group was better than that in the control group（χ2=4.13， P<0.05）. Conclusion Cognitive training has a positive clinical effect on improving vascular cognitive dysfunction after ischemic stroke， and can significantly delay the progression of cognitive dysfunction， and improve the cognitive function.

[Key words] Ischemic stroke; Vascular cognitive dysfunction; Oxiracetam; Cognitive training

缺血性腦卒中是内科的常见疾病，以中老年人多见，是影响人类健康的最主要疾病之一[1-2]。缺血性脑卒中不仅可引起患者肢体运动及神经功能障碍，还可引起患者认知功能下降。如不及时处理，约1/3患者最终会发展成血管性痴呆，导致患者生活质量下降，预后不良[3-4]。认知训练是指将心理学理论与游戏化思维相结合而设计的一系列认知能力训练方法，可帮助被训者提升其认知水平，目前临床上用于缺血性脑卒中后认知功能障碍鲜有报道[5-6]。本研究分析了认知训练在改善缺血性脑卒中后血管性认知功能障碍中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2019年3月在我院神经科就诊的缺血性脑卒中后认知功能障碍患者78例。纳入标准[7]：（1）符合缺血性脑卒中的诊断标准[8]，并通过头颅CT或磁共振证实，且病灶位于单侧大脑半球;（2）均有不同程度认知功能障碍，且简易精神状况检查量表（MMSE）评分≤20分。排除标准[9]：（1）以往存在认知功能下降、神经及精神方面疾病史者;（2）短暂性脑缺血发作和出血性或混合性脑卒中的患者;（3）炎症、中毒、脑外伤和颅内肿瘤等引起的认知功能异常者;（4）听力、语言表达障碍、严重耳聋、老年痴呆及文盲者。按照随机数字表分为两组各39例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组患者均予口服奥拉西坦胶囊0.8 g/次，4次/d，连用8周。对照组患者予常规干预措施，包括健康教育、心理安慰、用药干预、肢体功能锻炼及日常生活功能训练等。观察组患者在对照组基础上加用认知训练，包括：（1）记忆力训练：采用背数、词语配对和图片记忆等方法和联想法进行记忆和辨认训练，30 min/次，2次/d;（2）注意力训练：采用视觉跟踪、猜测作业和删除作业等方法训练注意力，30 min/次，2次/d;（3）计算力障碍训练：通过模拟超市购物环境进行加减乘除运算训练计算能力，30 min/次，2次/d;（4）定向力障碍训练：通过指导患者辨识昼夜、四季或辨识所在地点及人物关系等方法训练定向力障碍，30 min/次，2次/d。两组均干预8周。评估两组干预前后认知功能指标变化，并比较临床效果。

1.3 观察指标

1.3.1 认知功能的评价[10]  采用MMSE量表、韦氏记忆量表（WMS）和画钟试验这三指标联合评估。MMSE量表包括记忆力、注意力、回忆能力、计算力、语言能力和定向力5项，总分30分。WMS量表中短时记忆包括联想学习、触摸测验、图片回忆、视觉再生、视觉再认和理解记忆;长时记忆包括经历、定向和累加;瞬间记忆包括背数。最后换算成总分。画钟试验是要求患者画一表盘面，将表示时间的数字填在正确的位置，要求患者画上分针及时针，总分4分。MMSE评分、WMS评分和画钟试验评分越高均表明认知功能越佳。

1.3.2 疗效评估标准[11]  根据治疗前后蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评分改善率进行疗效评估，包括抽象思维、语言、集中、注意与记忆、计算、执行功能、视结构技能和定向力8个维度，总分30分。显效：MOCA评分较治疗前改善≥20%;有效：MOCA评分较治疗前改善12%～19%;无效：MOCA评分较治疗前改善<12%。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

应用SPSS18.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后MMSE评分、WMS评分和画钟试验评分比较

干预前两组MMSE评分、WMS评分和画钟试验评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预8周后，两组MMSE评分、WMS评分和画钟试验评分较前明显上升（P<0.05或P<0.01），且观察组上升幅度更显著（P<0.05）。见表2。

2.2两组干预后疗效分析

干预8周后，观察组患者认知功能改善总有效率较对照组更佳（χ2=4.13，P<0.05）。见表3。

3讨论

近年来随着人口的老龄化，缺血性脑卒中的发病率及后遗症的发生率呈缓慢上升趋势，本病预后不良，影响患者的工作及生活。缺血性脑卒中治疗后常会遗留后遗症，其中血管性认知功能障碍比较常见[12-15]。缺血性脑卒中后血管性认知功能障碍的发病机制较复杂，目前国内外研究尚不完全，多数学者认为主要是由于脑卒中患者认知功能区，尤其是海马区的脑细胞因缺血及缺氧发生损伤，分泌释放大量的兴奋性氨基酸，导致体内兴奋性与抑制性氨基酸比例紊乱;加上中枢神经细胞可分泌大量氧自由基引起脂质过氧化反应，导致Ca2+超负荷，从而使神经细胞空泡变性、坏死或凋亡，脑组织萎缩，出现认知功能下降[3，16-19]。目前血管性認知功能障碍临床上尚无特效药物及方法。奥拉西坦是目前治疗血管性认知功能障碍较常用的药物，主要通过促进磷酰乙醇胺和磷酰胆碱的合成分泌，提高大脑中核酸与蛋白质的生成，并能作用于大脑皮层，激活蛋白激酶C与胆碱能系统，促进脑组织能量代谢，保护并修复大脑神经细胞，从而改善其认知功能，但奥拉西坦对部分血管性认知功能障碍的疗效不确切[20-21]。因此，寻找缺血性脑卒中后血管性认知功能障碍的方法是临床的迫切需要[22-24]。

最新研究表明，非药物治疗AD也有优良效果，其中认知训练在临床使用较多。研究已证实，中枢大脑神经系统的功能及结构代偿及可塑性较强，部分神经元虽有一定程度的损伤，但通过一系列一定强度的学习及锻炼，受损大脑半球及神经元仍有修复和再生的希望，部分备用突触可能被激活形成新的中枢神经通路，受损的某一大脑神经区的功能可被邻近未损区域所替代，最终可使得神经功能得到部分或完全恢复[25-27]。本研究认知训练通过记忆力训练、注意力训练、计算力障碍训练及定向力障碍训练等不断重复的学习和刺激，可以不断地刺激中枢神经海马回路，让患者作出相应的反应，诱发与学习、记忆等相关的脑功能区结构发生明显的可塑性变化，使中枢突触联系增强或者重建，促进大脑细胞触突的再生，促进并实现中枢神经功能代偿和运动反射的重建，重建患者中枢神经功能，改善其认知功能，减轻认知功能受损程度[28-32]。本研究发现干预8周后，观察组治疗后MMSE评分、WMS评分及画钟试验评分上升幅度与对照组比较更显著，且认知功能改善的临床总有效率优于对照组，表明认知训练用于缺血性脑卒中后血管性认知功能障碍的临床效果明显优于单纯的常规康复干预措施，能延缓认知功能障碍的进展，改善其认知功能。

总之，认知训练用于缺血性脑卒中后血管性认知功能障碍患者的效果肯定，能明显延缓认知功能障碍的进展，改善其认知功能，具有临床推广价值。

[参考文献]

[1] Ballard C，Rowan E，Stephens S，et al.Prospective follow- up study between 3 and 15 months after stroke：Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age[J].Stroke，2003， 34（10）：2440-2444.

[2] Canguli M，Dodge HH，Shen C，et al.Mild cognitive impairment，amnestic type：An epidemiologic study[J].Neurology，2004，63（1）：115-121.

[3] De Haan EH，Nys GM，Van Zan dvoort MJ.Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment[J].Neurology，2006，19（6）：559-564.

[4] Shigaki CL，Frey SH，Barrett AM.Rehabilitation of post-stroke cognition[J].Semin Neurol，2014，34（5）：496-503.

[5] 雷舜英，孔祥锋，冯树花.认知功能训练对脑卒中后认知障碍患者康复的影响研究[J].国际医药卫生导报，2015，21（16）：2392-2393.

[6] Cumming TB，Churilov L，Linden T，et al.Montreal Cognitive Assessment and mini-mental state examination are both valid cognitive tools in stroke[J].Acta Neurol Scand，2013，128（2）：122-129.

[7] 李小霞，李秀南.早期综合康复训练对脑卒中患者预后的影响研究[J].河北医药，2015，37（4）：578-580.

[8] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

[9] Bocti C，Legault V，Leblanc N，et al.Vascular cognitive impairment：Most useful subtests of the montreal cognitive assessment in minor stroke and transient ischemic attack[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2013，36（3-4）：154-162.

[10] 陈生弟，樊东升，高旭光，等.中国防治认知功能障碍专家共识[J].中华内科杂志，2006，45（2）：171-173.

[11] 王延平，徐桂兰，杨少青，等.蒙特利尔认知评估量表识别首次卒中后轻度血管性认知障碍的作用[J].中华神经医学杂志，2010，9（5）：503-507.

[12] Liu M，Wu B，Wang WZ，et al.Stroke in China：Epidemiology，prevention，and managements trategies[J].Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.

[13] Nakamura S，Matsuda K，Arai N，et al.Mini-incision posterior approach for total hip arthroplasty[J].Int Orthop，2004， 28（4）：214-217.

[14] Joubert J，Reid C，Joubert L，et al.Risk factor management and depression post-stroke：The value of an integrated model of care[J].J Clin Nearosci，2006，13（1）：84-90.

[15] 尹曉燕，徐新献.血管性认知障碍的概念及危险因素[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（11）：86-88.

[16] Van Peppen RPS，Hendriks HJM，Van Meeteren NLU，et a1.The development of a clinical practice stroke guideline for physiotherapists in The Netherlands：A systematic review of available evidence[J].Disabil Rehabil，2007，29（10）：767-783.

[17] Jaillard A，Grand S，Le Bas JF，et al.Predicting cognitive dysfunctioning in nondemented patients early after stroke[J].Cerebrovasc Dis，2010，29（5）：415-423.

[18] Hsieh L，Kao H.Depressive symptoms following ischemic stroke：A study of 207 patients[J].Acta Neurol Twsiwan，2005，14（4）：187-190.

[19] Naruishi K，Kunita A，Kubo K，et al.Predictors of improved functional outcome in elderly inpatients after rehabilitation：A retrospective study[J].Clin Interv Aging，2014，9（3）：2133-2141.

[20] 邝素娟.多奈哌齐片联合奥拉西坦注射液治疗血管性痴呆的疗效及安全性评价[J].北方药学，2017，14（1）：69-70.

[21] 袁培铎.奥拉西坦联合多奈哌齐治疗血管性痴呆的临床效果观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（2）：55-57.

[22] Joosten W，Banningh L，Vernooij-Dassen M，et al.Mild cognitive impairment：Coping with an uncertain label[J].Int J Geriatr Psychiatry，2008，23（2）：148-154.

[23] Scherder E，Dekker W，Eggermont L，et al.Higher-level hand motor function in aging and（preclinical）dementia：Its relationship with（instrumental）activities of daily life-amini-review[J].Geront ology，2008，54（6）：333-341.

[24] Shigaki CL，Frey SH，Barrett AM.Rehabilitation of post-stroke cognition[J].Semin Neurol，2014，34（5）：496-503.

[25] Bocti C，Legault V，Leblanc N，et al.Vascular cognitive impairment：Most useful subtests of the montreal cognitive assessment in minor stroke and transient ischemic attack[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2013，36（3-4）：154-162.

[26] Filiz A，Feridun A，Goksemin A，et al.The influence of subthalamic nucleus deep brain stimulation on physical，emotional，cognitive functions and daily living activities in patients with Parkinson's disease[J].Turk Neurosurg，2011，21（8）：140-146.

[27] Kong KH，Lee J，Chua KS.Occurrence and temporal evolution of upper limb spasticity in stroke patients admitted to a rehabilitation unit[J].Arch Phys Med Rehabil，2012， 93（6）：143-148.

[28] Puncan PW，Zorowitz R，Batas B，et al.Management of adult in stroke rehabilitation care：A clinical practice guideline[J].Stroke，2005，36（2）：100-143.

[29] 文业成，李艳，王佳丽，等.通元针法结合认知功能训练治疗中风后认知功能障碍的疗效及对患者认知功能、自理能力的影响[J].中国医学创新，2020，17（13）：152-155.

[30] Cumming TB，Churilov L，Linden T，et al.Montreal cognitive assessment and mini-mental state examination are both valid cognitive tools in stroke[J].Acta Neurol Scand，2013，128（2）：122-129.

[31] Rabadi MH，Rabadi FM，Edelstein L，et al.Cognitively impaired stroke patients do benefit from admission to an acute rehabilitation unit[J].Arch Phys Med Rehabil，2008， 89（3）：441-448.

[32] 林強，李雪萍，程凯，等.早期认知康复训练对脑卒中患者认知功能、运动功能和日常生活活动能力的影响[J].中国康复医学杂志，2015，30（12）：1286-1288.

（收稿日期：2019-10-12）