PDCA质量管理工具对降低医保拒付率的效果

苏奥南 朱佳英

[摘要] 目的 分析PDCA质量管理工具对减少医院医保拒付率的效果。 方法 利用PDCA管理工具，施行长达6年三个阶段的持续质量改进研究项目，分别从信息系统的建设与完善、专职人员的监管、奖惩机制的制定与落实等方面等进行实施与改进。 结果 医保拒付率从2011年2.12%大幅下降至2018年0.13%，拒付金额从2011年的1254.25万元下降至2018年181.99万元，有效减少了医保拒付费用。 结论 合理使用PDCA质量管理工具能帮助医院有效规范临床诊疗行为，保障医保基金的合理使用，维护患者的切身利益，持续提高医院医保管理质量及效率。

[关键词] PDCA;持续质量改进;医保质量管理

[Abstract] Objective To analyze the effect of PDCA（plan do check action） quality management tools on reducing the rate of chargeback rate of medical insurance. Methods A continuous quality improvement research project was implemented using the PDCA management tool for six years including three phases， and improved in terms of the construction and improvement of information systems， the supervision of full-time personnel， and the formulation and implementation of reward and punishment mechanisms. Results The rate of medical insurance chargeback dropped sharply from 2.12% in 2011 to 0.13% in 2018， and the amount of chargeback declined from 12.5425 million yuan in 2011 to 18.199 million yuan in 2018， effectively reducing the cost of medical insurance chargeback. Conclusion The rational use of PDCA quality management tools can help hospitals effectively regulate clinical diagnosis and treatment behaviors， ensure the reasonable use of medical insurance funds， safeguard the vital interests of patients， and continuously improve the quality and efficiency of hospital medical insurance management.

[Key words] PDCA; Continuous quality improvement; Medical insurance quality management

医保质量管理是医保管理体系的核心。采取纠正及预防措施，按照医保制度规范体系运行，保证质量管理体系的活力，促进医保质量管理的持续质量改进。随着我国医保体制的不断完善，参保人群、保障范围、统筹层次、报销水平等都得到不断程度地增加或拓宽[1]，临床工作人员医保政策的学习时间少，熟知与准确应用欠佳，时常出现不符合医保规范的诊疗行为[2]，导致医保拒付。

在药品使用方面，存在：（1）药品超量问题：单次开方超量，重复开药超量;（2）无一线药物使用记录直接使用二线药品：如降脂药立普妥片;（3）非规定病种用药纳入规定病种医保支付范围：如恶性肿瘤用药、感冒药、高血压药、糖尿病等;（4）违反药品适应证用药：如人血白蛋白。

在诊疗方面，存在：（1）重复收费：耳道冲洗计价单位为“人次”，即每天最多按一个人次收费，而临床常以“每耳”×2收费;（2）超限定部位或人次收费：如CT、B超检查;（3）分解收费：如“麻醉费用”包含了各种“置管”费用，但仍收“动脉穿刺置管术”的费用;（4）项目适应证不符：“梅毒螺旋体特异抗体测定”检验项目的医保适应证限手术、临床受血者，临床偶有将非手术或者非临床受血者將“梅毒螺旋体特异性抗体测定”项目按医保收费结算。

依据人社部发[2014]54号《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，国办发[2015]38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，人社厅发〔2015〕56号《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》等文件要求加强管理。同时浙江省医保对定点医疗机构考核的要求，浙江省医保医师协议服务管理要求，以及三级医院评审标准的要求都迫切需要规范诊疗行为，减少不合规费用发生。

本研究以浙江省人民医院为例，引入科学的质量管理体系和理论，通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和成果推广（Action）等四个阶段（简称PDCA）建立持续质量改进模型[3，4]，通过不断学习、改进的循环往复，施行长达6年三个阶段的持续质量改进项目，不断探索应用于医保质量管理，保障医保基金合理使用，提高医保患者就医满意度的新模式[5，7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查2010～2012年度我院医保拒付金额信息，2010年度向医保经办机构申请拨付医疗费用4.6亿元，其中1035.33万元被医保经办机构拒付，拒付率达2.25%。2011年度申拨金额5.90亿元，拒付金额1254.25万元，拒付率为2.12%。2012年度申拨金额7.13亿元，拒付金额1192.88万元，拒付率为1.67%。见表1。

1.2 成立CQI小组

成立了由主管副院长担任总指挥、医保办主任担任组长、医保办副主任督导秘书、医保办科员以及门诊办公室、医务科、护理部、信息中心药学部担任多部门CQI小组成员，各成员明确分工。

1.3 设定目标值

本研究项目分为3个阶段完成，每一阶段目标如下：第一阶段：2013～2014年医保拒付率下降到1%以下;第二阶段：2015～2016年医保拒付率下降至0.5%以下;第三阶段：2017～2018年为巩固稳定期，医保拒付率保持0.5%以下。

1.4 分析根本原因

分别从设备、人、制度和环境四个方面，运用头脑风暴方法[8，9]绘制鱼骨图[10，11]（图1）进行原因分析。问题原因[12，13]主要集中于7个方面：一是缺少智能科学的管控程序，二是对医保政策不够重视，三是医护人员人手少工作量大，四是缺少联合监管，五是监管点评力度不够，六是考核机制欠完善，七是考核奖励制度未落实到位。按照频次计算出每个主要原因所占累计百分比，绘制柏拉图。见图2。按照二八法则[14，15]，将医保政策不够重视（理解不全面，熟悉度不够），缺少科学的信息化管控程序，监管力度不够，考核机制欠完善确定为主要整改的要因。

1.5 制定对策

運用5W1H制定了持续改进对策[16]（表2）。

1.5.1 解决医护人员对政策理解与熟悉程度不够的问题  借助信息技术，熟悉政策，将医保物价政策嵌入医嘱系统，实现实时告知及培训，做到事前提示。

1.5.2 解决缺少科学的信息化管控的问题  借助信息技术辅助管控，形成审核规则，对医嘱、处方、收费进行实时审核，违规拦截[17]。

1.5.3 解决监管力度不够的问题  加强监督点评力度，（1）病历收费抽查分析;（2）医保药品使用规范抽查点评;（3）对问题及拒付原因进行分析，并及时通告给有关人员。

1.5.4 解决考核机制不完善未落实到位的问题  优化考核机制[18]：（1）梳理考核机制，制定科室、病区及兼职医保物价管理员考核评分表;（2）医保拒付费用落实惩罚到医疗组或病区。

2 实施阶段

2.1 第一阶段执行情况

2.1.1 建立一套有效的管控系统  建立实时、全程、高效、无缝隙的智能管控体系，医护工作站层面做到事前提醒和事中拦截，医保管理层面做到事后质量追踪相结合。

2.1.2 监管方面  加强日常点评，查检问题，明确责任医生或科室，并内网公示，要求有关人员自觉学习，采取边学边做的培训方式，同时对药品诊疗拒付原因进行分析，并及时通告有关人员学习有关规定，以便不犯重复性错误。

2.1.3 追责机制  追责机制公开阳光，拒付处罚落实到科室、病区及医疗组。

2.2 第二阶段执行情况

（1）持续完善信息管控系统，2015～2016年，完善管控的信息需求共111份。（2）监督点评力度进一步加强，提升临床问题整改的效率，每月进行病历抽查及点评、并内网公示，同时2016年起，按季度编制《医保质量简报》涵盖10部分内容，主要内容：医保服务量与费用、医保拒付费用统计与分析、医保总控完成情况、中药饮片管理、知情告知履行情况、病历抽查情况、投诉案例分析、临床考核等。（3）进一步完善考核制度：包括制定考核标准、临床病区兼、专职医保物价管理员考核工作。（4）建立评优与奖励机制：奖励优秀科室和病区。

2.3 第三阶段执行情况

2.3.1 持续完善信息管控系统  2017年完善管控系统的信息需求36份，如：（1）医保药品限价支付的管控;（2）医疗服务收费价格：儿童与成人分类收费与管控;（3）【2017版国家药品目录】新增药品适应症的管控等。

2.3.2 进一步加强住院及门诊合理用药点评

2.3.3 运用互联网+，提升与临床的问题沟通交流  借助互联网沟通平台，建立【临床医保问题及建议收集】二维码，通过手机扫一扫即可实时上传。

3 检查阶段

所有项目经过6年，三个阶段的实施后，第一阶段2014年申拨金额9.58亿元，拒付金额533.81万元，拒付率（拒付金额/申拨金额）下降至0.56%;第二阶段2016年申拨金额11.32亿元，拒付金额401.56万元，拒付率下降至0.35%，第三阶段2018年申拨金额14.06亿元，拒付金额181.99万元，拒付下降至0.13%，三个阶段的持续改进都收到明显成效，经查检均达到预期目标值。见图3、4。

4 成果推广阶段

通过近6年三个阶段周期的持续改进，进一步完善医药收费监督管理制度，费用审核制度，医保费用自查管理制度，医保管理考核制度，医疗保险管理制度与工作制度各项制度均得到了落实。

借助信息技术辅助医保管理，已建立一套适合医院医保管理的信息管控体系，能够有效规范临床诊疗行为，明显降低医保拒付率，该改善项目获得相关领导、学者及同行的肯定，并在全国范围予以推广。浙江省人民医院“强化医院费用控制，助推医疗价格改革”，作为优秀典范被我省物价局推荐给国家发改委推广。浙江省人民医院“医保智能内控系统”建设管理模式得到浙江省财政厅肯定并发文，在所有省级医院内推行。

虽然医保拒付率明显降低，有效规范临床诊疗行为，但仍存在一些不足之处，规范诊疗行为的管理以及医保精细化管理方面，还有提升的空间。对于以上不足之处，将持续进行PDCA循环质量改进。同时，医保基金使用的合理性也是值得思考的问题，医保基金的使用是否产生最大的效能，最低的花费达到最好的临床效果将是我们进一步研究的方向[19]。

总之，质量是医疗服务的生命线，也是医保管理所追求的最终结果。医保基金使用效益的体现必须以医疗质量达标为前提，这本身也是医保基金管理的质量所在。医保基金的使用和管理，是医疗机构和经办机构共同的任务，在依靠制度、规范行為、信息化管理的基础上，逐步形成一种医保管理的文化是医疗保险事业可持续发展的保障[20]。

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（收稿日期：2019-09-11）