认知行为护理对特发性膜性肾病患者负面情绪和自我效能的影响

张清霞， 邱 晶， 李聪辉

(深圳市人民医院 肾内科，广州 深圳，518020)

作为一种特殊的肾脏疾病，特发性膜性肾病(IMN)以肾小球基膜上皮侧免疫复合物沉积为主要病理特征，临床表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、脂代谢紊乱等。临床上对于此病患者多通过服用激素、免疫抑制剂药物来对病情进行控制。但患者需长期治疗，这会给其家庭带来一定的经济压力，加之患者承受病痛的折磨，以及对疾病缺乏理性认识等，常导致其出现不良情绪，且自我效能感低下，从而不利于治疗的长期开展[1-2]。认知行为护理是一种通过改变患者错误认知来改善患者情绪状态和不良行为的干预手段，有研究[3]证实，其对患者负面情绪控制大有助益。本研究将认知行为护理应用于IMN患者，取得较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年6月至2020年5月于深圳市人民医院收治的82例IMN患者为研究对象。纳入标准：① 经肾脏活检确诊为IMN；② 尿蛋白定量在3.5 g/24 h或以上；③ 能正常进行语言交流；④知悉研究内容并同意加入。排除标准：① 心、肝等器官严重功能异常；② 并发严重感染、肿瘤；③ 患有严重精神疾病；④ 不配合研究。将纳入患者依照1∶1比例随机划分入对照组和观察组，各41例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，存在可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组患者实施常规护理，包括对新入院患者进行住院环境、各项规章制度介绍，为患者口头讲解IMN有关知识，加强患者病情变化的观察，遵医嘱给予用药指导并加强用药观察，向患者交代日常注意事宜。

观察组患者在对照组基础上实施认知行为干预，具体内容如下：① 第1～4周进行认知干预。采用一对一交谈、专题讲座和宣教手册等多元化教育形式满足患者对IMN知识的需求，同时帮助患者纠正因自身环境、心理特征等原因而对IMN产生的一些负面认知，如对“因不可控因素导致自身患病，并不受自身行为方式所影响”等负面认知进行修正。通过坦率、真挚的交谈了解患者情绪状态，以及其是否存在不合理信念。对于情绪不佳或有不合理信念的患者，帮助其剖析其形成的原因，并使其知晓负面情绪或不合理信念对IMN治疗和预后的影响，随后通过鼓励、暗示和解释等方法改善患者负面情绪或不合理信念。② 第5～9周进行行为干预。结合患者个体情况制订针对性的健康行为改变计划，建立“IMN患者医疗服务”微信群并邀请患者加入，于每周二、六利用微信平台发布个体健康管理知识，内容包括疾病知识、用药知识、饮食知识和其他日常护理知识。定期了解患者病况和自护情况，指出其不健康行为并提出改进意见。对于自我行为控制能力差的患者如老年人等，加强对其家属的认知教育，增强家属对患者的照护水平，并引导其对患者的用药、饮食等行为进行监督，以帮助患者对不健康行为做出改变。③ 第10周进行放松训练。患者取平卧位，双上肢置于身体两侧，闭上双眼，依照护理人员指令有顺序地进行全身肌肉放松训练。收缩每一肌群，维持5 s后再松弛，各肌群训练间隔时间为5 s，20 min/次，1次/d。④ 第11～12周进行治疗心得交流。定期召开病友座谈会，鼓励患者相互交流自身治疗感悟和心得体会，并共同探讨一些关乎患者健康的问题。此外，还可邀请抗病效果较好的患者现身说法，为其加油打气。

1.3 观察指标

1.3.1 情绪状态 采用广泛性焦虑量表(GAD-7)[4]、健康问卷抑郁量表(PHQ-9)[5]评估情绪状态，评定时间分别为护理前、护理后12周。两量表临界值均为5分，当评分达到此临界值时表示有相应的负面情绪，且得分愈高，负面情绪愈重。

1.3.2 遵医行为 采用自制遵医行为评价量表评估遵医行为，评定时间为护理后12周。量表评价项目包括遵医嘱用药、合理饮食、作息规律、保持良好情绪和按时复诊，每项均采用4级评分法(经常不遵从记为0分、时常遵从记为1分、经常遵从记为 2分、完全遵从记为3分)，得分愈高，遵医行为水平愈高。

1.3.3 自我效能感 采用一般自我效能感量表(GSES)[6]评估自我效能感，评定时间分别为护理前、护理后12周。GSES包括10个条目，均按 4级评分法(1～4分)评分，得分愈高，自我效能感愈强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组GAD-7、PHQ-9评分比较

护理前，两组GAD-7、PHQ-9评分比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)；护理后，两组上述评分均显著低于同组护理前(P值均<0.05)，且与对照组相比，观察组均显著降低(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组护理前后GAD-7、PHQ-9评分比较分)

2.2 两组遵医行为评分比较

观察组遵医嘱用药、合理饮食、作息规律、保持良好情绪和按时复诊的遵医行为评分均显著高于对照组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组遵医行为评分比较分)

2.3 两组GSES评分比较

护理前，两组GSES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。护理后，两组GSES评分均显著高于同组护理前(P值均<0.05)，且与对照组相比，观察组GSES评分显著增高(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理前后GSES评分比较分)

3 讨论

作为肾病综合征的众多病理类型之一，IMN可使机体免疫功能受到削弱，易导致患者合并感染，病情重者还可引起急性肾衰竭，使患者生命遭受极大威胁。有研究[7]表明，IMN患者在长期治疗过程中常因对自身所患疾病和治疗知识缺乏充分认识或存在错误认识而出现负面情绪，不仅会损害心理健康，还将削弱其遵医行为水平，对于患者病情控制极为不利。因此，需对IMN患者实施有效护理。

认知行为干预技术是20世纪70年代提出的一种心理社会干预方法，最初用于抑郁症干预，其目的是帮助服务对象解决当前面临的问题，矫正其不良认知(包括信念和态度等)、行为与情绪模式，使服务对象身心痛苦减轻。近年来，该模式已被逐渐应用于各类患者负面情绪干预中，且被证实具有一定的有效性[8]。本研究观察认知行为护理在IMN患者中的应用效果，结果显示，护理后两组GAD-7、PHQ-9评分均显著较护理前降低，且观察组上述评分显著低于对照组(P值均<0.05)，提示采取此护理模式对于IMN患者情绪状态具有显著的改善作用。分析其原因可能是，基于患者对IMN相关医疗知识的认知情况，采用多种教育手段向患者开展认知教育，弥补患者在疾病认知上的不足，并针对其错误认知结构进行修正，从而使患者对疾病和治疗形成理性认识[9]。而剖析患者负面情绪成因，并提供相应的心理学服务，有助于缓解患者负面情绪。此外，通过指导患者开展肌肉放松训练，可调节机体副交感神经，促使其心理保持放松[10]。

自我效能感是反映患者面对疾病的心态，可对患者能否采纳健康行为做出一定预测。自我效能感高的患者会直面疾病，战胜病魔的信念较强，应对疾病的方式较积极[11]。故增强自我效能感对于患者获得良好预后具有重要意义。本研究结果显示，护理后,两组GSES评分均显著较护理前增高，且观察组护理后显著高于对照组(P值均<0.05)，提示采取本研究护理方法可使患者自我效能感显著提升。这可能是由于在认知干预改善患者情绪和不合理信念的基础上，通过定期采用微信推送相关医疗知识和定期开展病友座谈会，可使患者获得足够多的抗病经验，护理能力提高，能利用自身掌握的知识更好地控制疾病，自我效能感则会随之提升。本研究还显示，观察组各项遵医行为评分与对照组比较均显著升高(P值均<0.05)。分析其原因与患者对IMN护理知识掌握程度较高有关外，还在于该护理还强调家庭参与，为患者家属进行照护知识的讲解，引导其在日常生活中加强对患者各项行为的监督，可促使患者保持较高的遵医行为[12]。

综上所述，认知行为护理在IMN干预中应用，可有效改善患者情绪和自我效能感，明显提升遵医行为水平。本研究为小样本研究，研究结论的可靠性尚需大样本随机对照研究做进一步验证。