袋鼠式护理联合早期抚触对早产儿营养状况和环境适应的影响

黄颖兰， 唐 霞， 华 祎

(南通大学附属常州儿童医院 新生儿科，江苏 常州，213000)

全球范围内早产儿的增长率为1 500万/年，中国早产儿的发病率约为10%。由于新生儿在母体的发育时间不足，一旦娩出母体后，无法适应外界环境，且早产儿的体质量过低，喂养不耐受，影响其生长发育。余静等[1]认为提高早产儿的存活率，保证患儿营养和生长发育，选择必要的护理是十分关键的。传统的护理模式局限，监护室的封闭管理不利于建立亲子关系。越来越多证据[2]支持早产儿母亲需要直接参与早产儿的护理，通过母亲的肌肤抚触，可以促进新生儿脑发育，提升母乳哺喂率。袋鼠式护理与早期抚触是常用的护理方式，对母婴双方均有益处。为进一步丰富早产儿的护理，本研究观察袋鼠式护理联合早期抚触对早产儿营养状况和环境适应的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过医学伦理委员会审查。选取2018年1月至2019年4月转运至常州市儿童医院新生儿科的早产儿86例。纳入标准：① 胎龄<37周，有完整的新生儿资料；② 具备袋鼠式护理和早期抚触的条件；③ 产妇及其家属均签字同意。排除标准：① 先天性畸形、遗传代谢性疾病、新生儿缺氧缺血脑病(HIE)、呼吸衰竭综合征，及生命体征不稳定；② 产妇存在生产大出血或严重妊娠并发症；③ 产妇精神障碍、认知障碍，及其他疾病不能正常交流，或皮肤感染、传染性疾病不能正常喂养。86例早产儿中，男46例，女40例，胎龄28～34周，体质量1 658.34～2 135.02 g，Apgar评分8～10分。按照随机数字表法分入对照组和观察组，各43例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组早产儿一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理 对照组早产儿采用常规护理。将早产儿送入监护室后，监测其生命体征，做好喂养、周身清洁、脐带护理和预防感染的工作，保证温湿度适宜。

1.2.2 袋鼠式护理联合早期抚触 观察组早产儿在常规护理基础上采用袋鼠式护理联合早期抚触，具体内容如下。

1.2.2.1 组建一支监护室专业护理团队 召开组内会议，由10年以上新生儿护理经验的护士发言，总结早产儿的生理特点和相关并发症风险。邀请专家讲解袋鼠式护理和早期触摸的操作要点，要求护理人员熟练掌握。

1.2.2.2 健康宣教 对产妇及其家属进行宣教，做好心理准备工作。产妇需保持愉悦的情绪，穿着宽松透气，避免感冒、发烧或肠胃不适等症状。

1.2.2.3 袋鼠式护理操作 ① 早产儿娩出后送入监护室，护理人员评估早产儿的生理状况及其母亲的操作能力，准备好毛毯、可调节软椅(带有脚蹬、靠背和扶手)和屏风等。② 选择温暖、隐私无噪音的环境，维持室温25～27 ℃。产妇将胸前衣服打开，半躺在软椅上，护理人员脱掉婴儿身上的衣物，抱到其母亲身边。③ 产妇调整婴儿的姿势，使腿部屈曲，一手环抱婴儿的背部和头部，另一手托住臀部，头部偏向一侧以60°贴附于其胸前，毯子或保温毯包裹婴儿的身体，每次60 min，每日1次。④ 护理人员在一侧，观察婴儿及其母亲的反应，若有哭闹、面色发黑或苍白、呼吸急促，及时报告医师。⑤ 母亲双手可以抚摸婴儿的头、手、脚和背部，并温柔地对患儿讲话。

1.2.2.4 早期抚触操作 护理人员先温暖双手，倒一些润滑油，抚触力度轻柔，按下列顺序操作：① 面部：双手拇指从前额中心外推，沿两侧眉角弧形滑下，轻抚耳前，直至下颌部；② 胸部：双手沿两侧肋缘向上滑向肩部；③ 腹部：右手按顺时针抚触腹部3次；④ 手部：婴儿仰卧双手下垂，双手从上臂-前臂-手腕抚触，用手指轻捏手掌和手指；⑤ 腿部：婴儿仰卧，双手从大腿-小腿-脚踝抚触，用手指轻捏足底和脚趾；⑥ 背部：双手平放，从颈部向下抚触，用指尖轻轻按摩脊柱两边肌肉。抚触完毕，穿好衣服。每天9∶00～9∶30和15∶00～15∶30两个时间段，每次15～30 min，每日2次。两组持续干预至40周胎龄。

1.3 观察指标

1.3.1 常规发育指标 出生日、出生3 d、出生1周和出生1月时记录新生儿身高、体质量和日摄入奶量。

1.3.2 营养状况指标 出生1个月、3个月、9个月测定血清铁、锌和前白蛋白。

1.3.3 环境适应性指标 出生9个月采用Gesell量表[3]评价发育商(DQ)，包括社交行为、语言、适应性、大运动和精细动作5个维度，DQ评分=发育年龄/实际年龄×100。DQ评分≥85分表示发育正常，分数高表明神经发育好，对周围环境适应性强。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 常规发育指标比较

两组出生1周、出生1个月的身高和体质量均显著高于同组出生日，出生3 d、出生1周和出生1个月日的摄入奶量均显著多于同组出生日(P值均<0.05)。观察组出生1周、出生1个月的身高和体质量均高于同期对照组，出生3 d、出生1周和出生1个月的日摄入奶量均多于同期对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组早产儿常规发育指标比较

2.2 营养状况比较

两组出生3个月、9个月的血清锌、铁和前白蛋白均显著高于同组出生1个月(P值均<0.05)。出生1个月、3个月、9个月，观察组血清锌、铁和前白蛋白均高于同期对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组早产儿营养状况比较

2.3 环境适应性比较

观察组社交行为、语言、适应性、大运动和精细动作评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表4。

表4 两组新生儿DQ评分比较分)

3 讨论

早产儿是新生儿健康问题的高危群体，由于多个器官发育不成熟，与足月儿相比，早产儿存在喂养困难、体质量增长缓慢和喂养不耐受等问题[4]。随着新生儿救治技术的飞速发展，重症监护设施不断完善，早产儿的存活率提高，如何保证早产儿的环境适应和营养状态成为新生儿科的重点。临床上有效的护理是早产儿正常发育的保障，也是现代护理发展的必然趋势。因此,需要探寻一种更科学、有效的护理方式，保证早产儿营养状态，提高环境适应能力。

袋鼠式护理是一种先进的护理理念，强调母婴接触，对于母婴均有益[5-6]。万静等[7]发现，给予袋鼠式护理后，新生儿出院前24 h纯母乳喂养率上升，并可改善营养状态。本研究的袋鼠式护理强调母亲与早产儿的皮肤大面积接触，将患儿环抱胸前，营造一种类似的母体环境，提供婴儿所需的温暖和安全感，有助于患儿早期环境适应。监护室封闭环境中要求尽量减少患儿与外界接触，早期抚触作为一种辅助手段，护理人员按照面-胸-腹-手-足的顺序操作，操作手法轻柔作用于皮肤，可以缓解胃肠道胀气、促进消化，同时降低了早产儿的感染风险。章江琳等[8]发现，早期抚触后新生儿胃肠功能紊乱得到改善，并明显增加了患儿的日摄入奶量、身高和体质量。陈多姿等[9]也发现给予腹部抚触，可以缓解早产儿胃肠功能障碍，有效促进进食和发育。本研究结果显示，与对照组比较，观察组早产儿出生后不同时间的身高、体质量和日摄入奶量均显著上升，且血清锌、铁和前白蛋白等营养指标均显著好转(P值均<0.05)。说明采用袋鼠式护理联合早期抚触的早产儿营养状况得到明显改善。早产儿的脑发育正常与否与周围环境适应、神经发育(精细动作和大动作)有关[10]。与足月儿相比，早产儿的脑损伤和脑发育不全概率更大，一般存在不同程度的环境适应障碍，这是影响新生儿正常发育的重要因素[11]。早期母婴接触是解决上述问题最直接、简便的方法，聂玲等[12]发现，早期抚触有利于刺激极低体质量早产儿神经系统和脑细胞的发育，肌张力、原始反射评分得到改善。蒋晔晖等[13]还发现，重症新生儿或极低体质量新生儿采用袋鼠式护理后，其生理、行为和神经发育均发生极大改善。本研究严格遵循袋鼠式护理和早期抚触的操作规范，由护理人员进行专业指导和操作，结果显示，观察组早产儿的社交行为、语言、适应性、大运动和精细动作评分均显著优于对照组(P值均<0.05)。说明采用袋鼠式护理联合早期抚触有利于早产儿的神经发育和环境适应。

综上所述，袋鼠式护理联合早期抚触可改善早产儿的营养状况，提高神经发育和环境适应性，值得大力推广。