心脏康复锻炼对行维持性血液透析的慢性肾衰竭合并心功能不全患者心功能指标的影响

郑 芬， 黄雄亮

(江门市新会区中医院 血液透析室，广东 江门，529100)

维持性血液透析(MHD)虽然是临床治疗慢性肾衰竭的主要方式，但长期行MHD易导致患者发生容量负荷和水钠潴留，增加罹患心功能不全、甚至休克等严重并发症的发生。不仅对透析的效果产生影响，也会降低患者生活质量和缩短其生存期限[1-2]。临床上多常规使用强心、扩血管等药物来改善心功能不全症状，虽具有一定效果，但并不能从根本上解决心功能不全问题，且因患者活动能力减弱，影响其透析充分性[3]。心脏康复锻炼是根据患者的6 min步行试验结果行合理的有氧运动，通过评估患者的自身情况，逐渐增加锻炼强度，纠正MHD患者的久卧状态，增强心肌收缩力、改善患者体内代谢废物和乳酸的堆积，改善心脏功能[4]。为此，本研究旨在分析心脏康复锻炼对行MHD的慢性肾衰竭合并心功能不全患者心功能指标的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按照随机数字法选取江门市新会区中医院2018年1月至2019年9月期间血液透析室接受MHD治疗的慢性肾衰竭合并心功能不全患者80例分为对照组和观察组，每组40例。经医院伦理委员会批准。患者及其家属均知晓本研究，且已签署知情同意书。纳入标准：① 通过血液学、影像学、心电图等检查确诊为慢性肾衰竭合并心功能不全，且纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级小于Ⅲ级；② 病情处于相对稳定期；③ 每周定期接受MHD治疗；④ 尿素清除指数(Kt/V)>1.2。排除标准：① 伴有严重精神和意识障碍；② 伴有重要器官严重病变；③ 伴有严重骨性关节炎等骨关节疾病。对照组中，男22例，女18例；年龄65～80岁，平均年龄(71.90±6.40)岁；体质量23～28 kg/m2，平均体质量(25.12±2.01) kg/m2；透析龄25～40个月，平均透析龄(32.46±6.43)个月。观察组中，男19例，女21例；年龄65～81岁，平均年龄(71.51±5.91)岁；体质量23～28 kg/m2，平均体质量(25.20±2.19) kg/m2；透析龄26～40个月，平均透析龄(33.72±5.61)个月。两组间上述各项资料的对比，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

1.2 方法

两组患者均行MHD、心功能不全的常规治疗。

对照组患者在床旁进行相关健康知识教育，告知其在进行治疗期间应注意的事项，并讲述进行合理运动锻炼的必要性，嘱患者在病情处于稳定期后，根据自身恢复状况进行锻炼。

观察组患者在对照组方案基础上于MHD间歇期行心脏康复锻炼。① 在进行心脏康复训练前，采用6 min步行距离对患者心功能进行初步检测，并根据自身心功能等级制订个性化训练方案，使运动方案与患者自身情况相符合。整个运动方案中，患者运动量应遵循循序渐进的原则，即运动强度应该从低轻度逐渐向高强度增加。② 方案确定后，护理人员向患者进行健康宣教，使患者及其家属充分掌握运动方案的实施过程并且取得其配合，以保证运动方案的顺利实施。③ 干预期间护理人员应密切监测患者生命体征，尤其是心率、血压的变化情况，当生命体征出现明显异常时，立即报告医师进行对症处理。④ 具体运动计划：第1～2周以步行为主要运动方式，第1周将运动时间控制在10 min内；第2周延长时间至20 min，在家属的协助下早上进行步行锻炼，最开始应缓慢行走，速度不可过快，若感到气喘或者心跳加快则立即停止运动，休息片刻后以更慢的速度行走；第3～5周根据患者恢复情况增加运动强度并延长运动时间，每次30 min，每周 5次，可以适当加快速度，但具体强度仍然以患者不感到气喘为主，并且在进行步行过程中控制心率在110次/min内；第6～7周根据运动时的靶心率将运动强度和频度进行调节，进一步提高运动强度。每一个周期结束后患者将运动的具体情况告知主管护士，主管护士联合康复师，根据患者具体情况再次调整运动方案，使运动强度和其自身情况基本吻合。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能 干预前后，采用超声诊断仪(GE Vivid型)检测左室收缩末内径(LVEDs)、左室舒张末内径(LVEDd)、心脏指数(CI)、左室质量指数(LVMI)、左心室内径缩短率(FS)和左室射血分数(LVEF)。

1.3.2 肾功能和运动耐量 干预前后检测尿素下降率(URR)和尿素清除指数(Kt/V)，并进行6 min步行试验。

1.3.3 生活质量 采用肾脏疾病特异性生活质量问卷(KDQ)[5]得分情况比较，该量表分为躯体症状、与他人关系、挫折、疲劳和抑郁5个维度，共26个条目，总分182分，得分越高，生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组心功能比较

干预前，两组心功能各指标比较,差异均无统计学意义(P值均>0.05);干预后，观察组LVEDs、LVEDd、LVMI均显著低于对照组，CI、FS和LVEF均显著高于对照组(P值均<0.05)，差异均有统计学意义。见表1。

表1 两组心功能比较

2.2 两组肾功能和运动耐量比较

干预前，两组肾功能和运动耐量指标比较差异均无统计学意义(P值均>0.05);干预后，观察组URR显著低于对照组，Kt/V、6 min步行距离均显著高于对照组(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组肾功能和运动耐量比较

2.3 两组生活质量比较

干预前，两组生活质量各指标评分比较差异均无统计学意义(P值均>0.05);干预后，观察组躯体症状、疲劳、抑郁、与他人关系、挫折得分和总分均显著高于对照组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组生活质量比较分)

3 讨论

MHD是临床治疗慢性肾衰竭的常用治疗方法，但在提高疗效的同时，患者也常因容量负荷超出、活动能力缺乏等原因导致心功能不全的发生率增高[6]。临床上对于合并心功能不全的患者常采用常规治疗，即每周行3次血液透析和强心剂等药物治疗，以达到对症治疗效果。该方案虽具有一定作用，但并不能从根本上纠正患者因水钠潴留持续存在等引发的心力衰竭[7-8]。

本研究中，观察组LVEDs、LVEDd、LVMI均显著低于对照组，CI、FS和EF均显著高于对照组(P值均<0.05)，说明该方案可有效改善患者心功能。其可能原因为，由于患者长期卧床，缺乏运动，导致心功能越来越恶化；而心脏功能康复锻炼通过适当的有氧运动可降低胰岛素抵抗，增加肌肉收缩力，促进肌肉蛋白合成，降低冠状动脉阻力的同时还可提高其通透性，提升心脏射血能力[9-10]，从而有效改善心功能指标。透析越充分，患者的生存期限越长。URR和Kt/V是判断透析效果的简单有效指标，6 min步行试验可以评估心脏功能恢复效果[11]。本研究结果显示，观察组干预后的Kt/V值、6 min步行距离均显著高于对照组，URR显著低于对照组(P值均<0.05)，提示该运动心脏康复锻炼方案能改善患者肾功能，提高运动耐量。其可能原因为，心脏康复锻炼是根据患者的运动耐受力循序渐进地完成锻炼计划，协调全身系统，改善代谢产物的潴留，降低心脏前负荷；还可增加肌纤维线粒体密度，提高氧化酶活性，使骨骼肌毛细血管密度增加，延迟了无氧代谢，从而提高透析充分性和运动耐量。本研究还发现，观察组干预后躯体症状、疲劳、抑郁、与他人关系、挫折得分和总分均显著高于对照组(P值均<0.05)，说明该康复锻炼方案可有效改善患者的生活质量。其可能原因为，心脏康复锻炼通过循序渐进的锻炼计划，使心搏出量增加，改善了心肌灌注和左室功能，改善了患者因体内乳酸堆积而导致的乏力、易疲劳症状，从而有效提高生活质量。

综上所述，心脏康复锻炼应用于MHD合并心功能不全患者中，可有效改善心功能指标，提高透析充分性、运动耐量和生活质量，值得临床推广。