经导管动脉化疗栓塞术在婴幼儿肝母细胞瘤治疗中的应用

吴宙光 王 斌 李守强 陈子民 冯 奇 郑佳辰

肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是1种原发于肝脏的胚胎性肿瘤，为儿童期最常见的原发性肝脏恶性肿瘤(约占8%)。HB好发于5岁以下儿童，近年来HB发病率呈上升趋势[1]。而婴幼儿患恶性肿瘤后，往往自身机体免疫力相对低下，手术耐受性差，因此在临床上手术切除并发症发生率相对比较高。有研究表明，大多数婴幼儿肝母细胞瘤在确诊后已失去手术切除机会[2]。虽然目前HB可以采用全身化疗使治疗效果有所改善，但对于婴幼儿采取全身化疗所产生的机体损害较大，并容易导致患儿出现骨髓抑制，加重对身体脏器功能的损伤[3-4]。同时早期的全身化疗亦容易增加家长的精神负担，家长不易接受。因此，局部化疗成为当前临床上较好的治疗方式，经导管动脉化疗栓塞术是局部化疗常用的方式，改治疗可减少患儿机体的损伤，容易被家长接受，疗效确切[5]。目前经导管动脉化疗栓塞术在儿童肿瘤综合治疗中的作用越来越受临床所重视[6]。本文将通过回顾性研究，探讨经导管动脉化疗栓塞术在婴幼儿肝母细胞瘤治疗中的作用。具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将我院2014年6月至2018年6月所收治的40例婴幼儿肝母细胞瘤患儿为研究对象，同时采用随机分组方法分为对照组与观察组(对照组患者为Ⅰ期手术组，观察组患者为经导管动脉化疗栓塞术联合手术组)，每组各20例。对照组，男性14例，女性6例；年龄为0.3～3.0岁，平均年龄(1.5±0.4)岁；疾病分期，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例，分型：胚胎型12例、其他分型为8例；观察组男性15例，女性5例，年龄为0.2～2.9岁，平均年龄(1.4±0.6)岁，疾病分期，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例；分型：胚胎型11例，其他分型9例。对两组患者的年龄、性别、疾病分期、疾病分型等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性，同时本研究已通过伦理委员会审核。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术适应证 ①患儿全身情况良好，心肺、肾功能正常，估计可以耐受手术，同时无明显黄疸、腹水、双下肢水肿或肝外转移。②肝功能代偿良好，血清总蛋白在60 g/l以上，白蛋白在30 g/l以上，凝血活酶时间经纠正不低于50%。③估计病变局限于一肝叶或半肝，而无肝门区域转移和下腔静脉侵犯。④估计肿瘤为巨块型、巨块卫星型或结节融合型，肿块位于肝左叶或靠近右肝下部，向腹腔内凸出，边界清楚。影像学提示第1、2肝门未受侵犯。

1.2.2 手术禁忌证 ①严重的肝脏病变(肝功能Child-Pugh分级C级，肝硬化、爆发性肝炎)。②严重的门静脉高压。③凝血功能障碍、肾功能不全。

1.2.3 术前准备 详细了解及收集病史及进行全身体格检查。手术前常规检查：血尿便常规、肝肾功能、凝血四项、胸片、心电图、心脏彩超、CT、MRI等。术前2～3天静脉补充维生素，尤其是维生素K，纠正贫血、低蛋白血症，保肝治疗、纠正电解质紊乱。对个别因肝功能异常，引起凝血功能障碍者应静脉输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀、凝血因子等进行调整。常规术前禁食，输液，清理肠道甚至清洁灌肠等。

1.2.4 手术方法 对照组患儿行Ⅰ期手术治疗，具体如下：对患儿实施全身麻醉常规入腹，探查腹腔后，首先从肝脏健康组织入手，用电刀或超声刀进行由浅入深式的逐层切割分离，游离瘤体所在组织后再结扎并处理血管，如有必要还需进行分块切除肿瘤。观察组患儿在治疗时，则采用经导管动脉化疗栓塞术联合手术，即需要采用经导管动脉化疗栓塞术治疗后再行手术。具体如下：对患儿采取全身麻醉，于股动脉处置管后，将导管在超滑动脉导丝的引导下插入到患儿病灶供血部位，定位准确后，置入顺铂与超液化碘油，在行栓塞时使用PVA颗粒，为使病灶所有供血血管均能够给予良好的栓塞处理，必要时可与明胶海绵条注入供血血管内，经导管动脉化疗栓塞术后再对患儿行Ⅰ期手术治疗。最后对两组患儿的手术时间、出血量、切除组织重量、围术期的创伤应激指标、手术前后的生活质量评分用统计学方法进行比较。

1.2.5 检测方法 采集两组患儿术前和术后第一天、第三天、第七天空腹静脉血并进行实验室检测，具体方法为将血标本离心，只取血清对其进行创伤应激指标检测，Cor、ACTH、Ang-II、PCT、CRP为所采用的检测指标，酶联免疫法为所采用的检测方法。

1.3 评价标准

采用ITQOL SF-47量表对两组患儿治疗前以及手术后第二周、第四周、第六周的生活质量进行评估，该量表所涉及的评估问题非常全面，不仅包括了患儿的身体能力与健康状态等，还涵盖了家长和患儿的健康认知，取百分制换算，生存质量与分值成正比例关系。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术时间、出血量及切除组织重量比较

与对照组相比，观察组的手术时间明显缩短、出血量少、切除组织重量轻、创伤应激指标水平低，而且生活质量评分较高，组间结果比较差异显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体如表1所示。

表1 两组患儿的手术时间、出血量、切除组织重量比较

2.2 两组患者围术期的创伤应激指标比较

对两组患儿在治疗前的创伤应激指标进行统计学比较，无显著差异(P>0.05)；而对比观察组在术后第一天、第三天、第七天创伤相关指标水平，均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体如表2所示。

表2 两组患儿在围手术期的创伤应激指标比较

2.3 两组患者手术前后的生活质量评分比较

比较两组患者在手术前的ITQOL SF-47量表评分，差异无统计学意义(P>0.05)。而相比于对照组，观察组在术后第二周、第四周、第六周的ITQOL SF-47量表评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体如表3所示。

表3 两组患儿在手术前后的生存质量评分比较

3 讨论

肝母细胞瘤，是1种多发于婴幼儿时期的胚胎性实体性恶性肿瘤，在儿童肝脏恶性肿瘤中的比例高达79%左右，发病时间短且恶性度高[7]。在发病时，患儿腹部处明显膨隆，上腹部有清晰肿块并伴随其他症状体征，在肝母细胞瘤晚期患儿腹腔中会出现大量积液，往往伴随严重的腹腔间隙综合征，患儿病程痛苦，最终可因器官功能衰竭而死亡。目前中晚期肝母细胞瘤在临床中仍有较高的死亡率。据统计的相关临床治疗研究资料显示，早期进行根治性病灶手术切除为最佳治疗方案[8]。然而，对于婴幼儿时期的肝母细胞瘤患儿，其往往不仅免疫力低下且机体功能状态不佳，加之恶性肿瘤对机体的内环境影响，患儿手术耐受性普遍较差，一期根治性切除将面临较高的手术风险。有研究表明，婴幼儿时期的肝母细胞瘤一期手术切除率仅为40%左右[9-10]。因此，如何增加婴幼儿时期的肝母细胞瘤的手术切除率，提高手术治疗效果，降低手术风险，是临床急于解决的问题。目前，在根治性手术治疗前，可进行全身化疗，以助于缩减瘤体的大小及侵犯的范围，但对于婴幼儿时期进行全身化疗，目前争议仍较大，而且在药物及剂量上仍无统一的标准[11]。近年也有研究表明高强度聚焦超声治疗可为常规一期手术无法切除的肝母细胞瘤提供了新的治疗手段[2,5-6]。但高强度聚焦超声是否可同样用于婴幼儿，而且其安全性及有效性尚需进一步的评估。

现阶段经导管动脉化疗栓塞术在临床上主要用于治疗巨块型及弥漫型肝母细胞瘤，随着介入治疗的研究已愈来愈多，操作及治疗愈加规范，目前疗效已逐渐被学界所肯定[12]。与全身化疗相比，介入的局部组织化疗不仅减少全身化疗对健康组织细胞的损伤，同时可在病灶供血血管内直接精准的灌注化疗药物，既有效控制了化疗药物对正常组织的损伤，也有效的提高了病灶的药物浓度。在难以实施一期手术及姑息治疗的病例中，已成为重要的辅助治疗方法。目前随着置管材料及技术的发展，即便在小婴儿甚至新生儿，置管化疗栓塞操作成功率已非常高[13]。本研究中，置管最小年龄为2个月，在20例观察组中，所有病例均置管成功，均达到治疗的目的。

在婴幼儿肝母细胞瘤综合治疗中，患儿的生活质量及对损伤的观察已越来越受临床重视，生活质量不仅能反映出患儿的疾病状态，同时也可反映患儿对于手术的创伤程度以及不适感。对机体总体而言，Cor、ACTH、Ang-II、PCT、CRP等创伤应激指标不仅对其神经内分泌性应激反应具有重要的评估意义，还可以将炎性应激程度进行直观的反应[14]。机体的炎性应激在机体创伤所导致疼痛程度较高时，则表现得更为突出。因此，机体应激状态跟PCT等指标的变化息息相关，如指标显著提升，则表明机体异常应激状态剧烈，机体整体状态的不良影响在加剧。有研究表明，全身异常炎性应激反应是影响快速康复的独立危险因素，同时与手术并发症的发生密切相关[15-16]。本研究中，观察组在术后的创伤应激指标上均优于对照组，表明婴幼儿肝母细胞瘤采取经导管动脉化疗栓塞术可减少全身应激反应，有助于减少患儿炎症反应的不适感，有利于术后的康复。

本文在婴幼儿肝母细胞瘤治疗中采用了经导管动脉化疗栓塞术，在术后对其应用价值进行了一定的观察。结果显示，与对照组患儿相比，观察组患儿采用了经导管动脉化疗栓塞术后，不仅手术时间大大缩短、出血量明显降低，同时还大大降低了肝切除组织重量，上述手术指标与患儿的创伤程度有密切相关。因而，与常规一期手术治疗患儿相比较，其机体创伤应激指标表达水平明显较低，该治疗不仅降低了创伤导致的患儿死亡率，而且有利于患儿术后的康复。同时，本研究结果也显示患儿在术后的生存质量也较高，对于此类手术患儿，经导管动脉化疗栓塞术所具备的应用效果与价值亦较高，有利于患儿术后快速的康复。此外，本研究表明经导管动脉化疗栓塞术的患儿在术后的生存质量也较高，这对其应用效果与价值进行了再次肯定，而这可能与有效控制病灶有较大的联系，特别对于手术耐受性较差的患儿，在降低疾病的分级时对外科手术的切除效果也大大有利。近年来，随着对肿瘤生物学特性了解的深入及化疗和血管介入治疗技术的进步，现已证实手术完整地切除肿瘤仍是最重要、最有效的治疗手段。现代治疗原则应为根治性切除肿瘤，确保肝功能的有效代偿，达到治愈或延长生存期提高生存率的目的，本研究中经导管动脉化疗栓塞术可有效提高小儿肝母细胞瘤的长期存活率。

综上所述，我们认为在婴幼儿肝母细胞瘤治疗的过程中，经导管动脉化疗栓塞术不仅具有较好的应用价值还为手术治疗提供良好的根治基础，值得在临床治疗中推广应用！