家庭医生签约管理对上海某社区高血压患者的效果评价

唐文来 邵秀梅 刘宇馨 鲁青（通讯作者）

（上海市奉贤区奉浦街道社区卫生服务中心 上海 201401）

奉浦街道社区自2016 年8 月以来展开了家庭医生签约管理制度，向所辖社区内的家庭及其成员提供持续的、合理的、有效的综合医疗卫生服务[1]。以往的高血压管理模式存在很多弊端，很多老年高血压患者在治疗过程中由于缺乏专人对其进行持续的、跟踪的健康教育和用药指导，故高血压管理效果较差，血压控制情况不乐观。通过家庭医生签约服务，医生对高血压患者进行持续的、合理的、有效的随访管理，可及时了解高血压控制情况，预防高血压并发症的发生[2-3]，提高患者生存质量。本研究针对家庭医生签约管理制度对高血压患者管理的效果进行分析，为高血压患者的社区管理提供依据。

1.对象与方法

1.1 对象入选标准

①年龄≥60 岁。②根据2017 年版《国家基层高血压防治管理指南》[4]中提出的高血压诊断标准为确定研究对象的标准。③自愿签约家庭医生服务，依从性良好。④排除各种继发性高血压及有严重靶器官受损等并发症的患者。⑤排除生活不能自理者及精神病患者。共选取2016 年在奉浦街道社区签约家庭医生的患者154 例。男性患者66 人（占42.86%），平均年龄69.42 岁。女性患者88 名（占57.14%），平均年龄70.25 岁。所有抽取对象在未签约家庭医生前为对照组，签约家庭医生后同组对象即自动转为实验组。

1.2 研究方法

本辖区居民中符合研究对象选取标准的高血压确诊患者在自愿基础上与固定熟悉的医生签约家庭医生。研究对象确定后，同组人群签约前为对照组，签约满1 年后为实验组。通过比较同组人群在签约家庭医生前后高血压达标率的变化，从而对签约家庭医生的高血压管理作出效果评价。签约前高血压的管理模式为松散管理模式，即患者就诊时无专门固定的接诊医生。测量血压为随机测量，没有信息的统一采集、归类及整理，为后续的高血压管理、健康教育、健康计划增加了难度。2016 年8 月来为改变这种情况，展开签约家庭医生工作。签约家庭医生后的具体干预措施为：在家庭医生工作室内建立专门的高血压管理团队，团队内不同成员具体分担不同职责。首先家庭医生具体负责患者日常社区药物治疗、运动饮食方案、健康教育方案以及对控制不佳患者的药物调整。若有疑难及时预约至上级医院专家门诊处就诊。家庭医生秘书负责血压的随访，数据入录、归档，安排相关人员的健康教育课程（每周1 次、每次30 分钟），并预约复诊时间。为了使参加课程的高血压患者取得良好的效果，健康教育讲师要负责对他们进行有针对性的教育，内容包括饮食、运动、药物治疗、血压的监测、高血压并发症、中医药治疗等，参加的人员要求基本固定。对于高血压控制不佳，经反复调整用药仍达不到理想效果的疑难杂症患者，可由每周一次来本中心坐诊的上级医院专家接诊，以进一步诊察病因、调整用药、健康教育或转至上级医院进一步就诊，进而减少高血压的并发症，提高患者的生活治疗。

1.3 评价指标

参照《国家基层高血压防治管理指南》，以收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg 为血压控制达标。比较签约前及签约满一年后血压值的变化作为评价的主要指标，并以血脂、血糖、腰围等指标变化作为参考指标。

1.4 统计学方法

使用SPSS20.0 统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验比较，计数资料用百分率（%）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 签约家庭医生前后同组高血压研究对象的血压、血脂、腰围指标比较，见表1。

表1 同组患者干预前后血压等指标对比（±s）

表1 同组患者干预前后血压等指标对比（±s）

结果 干预前 干预后 t P收缩压 160.46±13.98 122.14±1.70 23.430 0.000 ＜0.05舒张压 94.16±8.49 75.69±6.67 21.231 0.000 ＜0.05空腹血糖 10.68±4.07 8.86±2.73 4.303 0.000 ＜0.05胆固醇 4.72±1.07 4.47±0.98 2.117 0.035腰围 89.97±11.91 84.20±8.30 4.934 0.000 ＜0.05

3.讨论

高血压目前已经成为影响居民健康的一个重要因素。过去的管理模式对于患者高血压监测、管理、教育继而后续治疗极为不利。因为高血压是一个慢性疾病，需要终生治疗、长期随访，只有医患共同努力，密切协作才能取得良好效果。所以签约家庭医生管理模式，使得患者和医生相对固定，形成一个紧密的团体，更加有利于摒弃过去医患松散就医模式造成的不良局面[5]。

对患者的更加强化的健康教育也是签约家庭医生的巨大优势。松散就医模式下，持续的强化的健康教育是一大困难，对高血压控制率的影响不可谓不大。由固定团队的高血压居民作持续的宣传教育，跟踪随访，会强化患者对高血压控制的意识，从而积极主动配合团队工作，从而极大改善目前高血压达标率不高的局面。

患者的依从性差也是松散管理模式的弊端。由于接诊医生往往不固定，所以对于疾病的诊治和解释存在不同程度的差异。这就导致患者有时会无所适从，对医生的信任度急剧下降，依从性也就无法得到保障。反之，固定的家庭医生对于某个患者来说诊治相对稳定，由于了解病情，可以相对容易地选择合适的治疗，达成控制血压的目的。此时，患者对医生的信任度提高，依从性也随之提高，从而形成医患互动的良性循环。