侧脑室颞角-腹腔分流术治疗孤立性颞角综合症的效果分析

王庆林 周伟

（河南大学人民医院神经外科 河南 郑州 450003）

孤立性侧脑室颞角综合症是由于侧脑室的三角区阻塞而引起的，这种阻塞将颞角与脑室系统的其余部分隔绝了。这种形式的局限性脑积水由多种疾病引起，包括中枢神经系统感染，出血，外伤，脑室内或脑室外肿瘤，术后三角区的瘢痕，神经性结节病和黄原性肉芽肿。在被阻塞的颞角内，脉络丛继续产生脑脑脊液，导致进行性扩张；然后扩张的颞角表现为占位性病变[1]。临床表现通常伴有头痛，癫痫发作，偏瘫和视野缺损，严重者可出现昏迷甚至脑疝，危及生命。侧脑室腹腔分流术是临床常用解决脑积水的方法，多选用额角或三角区穿刺，颞角穿刺较为少见。本组病例我们采用侧脑室颞角-腹腔分流术治疗孤立侧脑室颞角综合症取得较好的疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组7 组病例中，男4 例，女3 例，年龄：39 ～61 岁。均有脑室病变手术史，5 例为脑室内肿瘤经三角区入路脑室肿瘤切除术，两例为脑出血病人行侧脑室钻孔引流术。发病在第一次手术后1 ～2 月内，表现为头痛、恶心4 例，肢体无力3 例，反应迟钝3 例，意识障碍1 例。

1.2 影像学资料

扩大的颞角在CT、MRI 上表现为侧脑室颞角局限性扩张，周围间质水肿明显，呈“日环征”，部分病例表现为中线结构偏移，脑干受压。

1.3 治疗方式

7 例病人均术前均行头颅CT、MRI 检查，对症治疗，适度脱水降颅压、抗癫痫治疗等。7 例患者术前体温均无发热且术前均行腰穿化验脑脊液常规生化排除颅内感染。对于疑似中枢系统感染者待感染控制后再行脑室腹腔分流。全麻、气管插管后,患者取仰卧位头偏向对侧；（1）穿刺点选取：一般选择病灶侧耳廓上1cm 作为穿刺点，同时结合术前CT 精准定位标志穿刺点，选取颞角扩张最大、脑皮层最薄处为穿刺点，对于脑室扩张不显著者，或脑室内有分隔，脑室有异位变形而导致穿刺有困难者应用术中超声引导下进行穿刺。（2）穿刺深度，术前根据CT 测量扩张的颞角中心至穿刺点颅骨外板的位置，平均深度3.5cm。（3）穿刺成功后均留取3 ～5ml 脑脊液送检排除颅内感染。（4）分流泵位置放于术侧耳后乳突上方另做一切口，分离皮下作为放置分流泵的位置。作一皮下隧道将分流管脑室端引入。（5）其余操作同常规侧脑室腹腔分流术操作步骤。

2.结果

本组7 例患者分流术临床症状均迅速改善，扩大的侧脑室颞角明显缩小，周围水肿减轻，中线偏移改善。经一年随访观察，6 例患者颞角积水完全消失无复发。1 例患者扩张颞角明显缩小，仍有轻度扩张，无明显临床症状（见病例1）。一例癫痫症状仍有发作，频次较前明显减少。无一例出现继发感染等并发症。一例患者因脑出血导致脑功能减退症状持续存在，本组无一例因行分流手术导致出现相关症状。

经典病例

病例1：患者杨某，男，52 岁，以“间断头痛2 月”为主诉入院，入院头颅MRI 平扫+增强示：右侧侧脑室后角内及胼胝体压部可见团块状稍长T1 稍长T2 信号影,内可见斑片状长T1稍长、短T2 信号影, FLAIR 及DWI 呈稍高信号,ADC 呈等低信号,增强呈明显不均匀强化,脉络丛受压向前外侧移位，排除手术禁忌，全麻下行“侧脑室占位切除术”，术后头颅CT 示：肿瘤全切，患者头痛缓解。2 月后患者出现头痛、左侧肢体无力，行头颅CT 示：右侧颞角扩大，行侧脑室-颞角腹腔分流术，手术顺利，术后患者症状缓解，但因脑室管位置过浅，术后复查头颅CT 示：颞角积水未完全消失。

1A：头颅增强MRI，显示肿瘤明显不均匀强化，脉络丛受压向前外侧移位；1B：术后头颅CT，显示肿瘤全切；1C：2 月后头颅CT：右侧颞角扩大；周围间质水肿，表现为“日环征”；1D：行颞角—腹腔分流术后头颅CT 显示脑室 明显缩小。

病例2:患者刘某，男，39岁，以“脑室出血钻孔引流术后2月，意识障碍加重1 周”为主诉入院。2 月前因脑出血于外院行“脑室外钻孔引流术”，后出现意识障碍加重来我院行头颅MRI 示：左侧丘脑、基底节区及侧脑室旁见不规则片状等、长T1 长、稍短T2 信号影,肼胝体及左侧侧脑室周围见弥漫性片状稍长T1 稍长T2 信号影,T2-FLAIR 呈高信号影,增强未见明显异常强化。行颞角腹腔分流术，取外耳道后上各5cm 为穿刺点。手术顺利，术后头颅CT 示：颞角积水消失。

2A：头颅MRI 显示左侧扩大的颞角；周围间质水肿，表现为“日环征”；2B：行颞角-腹腔分流术后头颅CT：左侧颞角完全消失，可见分流管影。

3.讨论

孤立颞角综合症在1947 年由CAIRNS[2]等首次报道，是由各种原因引起的侧脑室颞角流出道梗阻，颞角脉络丛正常产生脑脊液造成颞角持续性局限性脑积水。临床较为常见，常引起头痛，癫痫发作，偏瘫和视野缺损等。彭鹏[3]等人认为孤立性颞角综合征的诊断条件：①患者存在三角形阻塞的原因，例如肿瘤，出血，感染等疾病，②患者有颅高高血压症状：③影像学数据显示侧脑室扩张三角形，周围的间质水肿明显，呈“日环征”，其余脑室未明显增大。引起孤立性性综合症的原因中，侧脑室肿瘤占大部分。在侧脑室肿瘤中,体部偏后及三角区的肿瘤术后并发孤立频角明显上升,主要考虑手术区域脑室壁的创伤导致孤立题角综合征的出现。临床病史较长(＞12 个月)、术中手术区域放置止血材料、术后发生脑膜炎的管理与并发孤立颞角综合征的发生相关[4]。Wang[5]等研究了121 例病人,认为：三角脑膜瘤手术后发生孤立颞角综合症是因为脑室引流时间长，术后神经功能缺损，术后脑膜炎以及长期的临床病史等。保持脑室壁的完整性并减少周围脑组织的损伤尤为重要，可降低术后孤立颞角综合症的风险。脑室外引流和术后脑膜炎的临床处理至关重要。术后脑室外引流管应尽早拔出[5]。及时发现侧脑室肿瘤、术中保护脑室壁、木中减少止血材料的使用及术后脑膜炎的预防管理能降低孤立顯角综合征发生的风险具有重要临床意义。

目前孤立性颞角综合症治疗方法有：颞叶-腹腔分流术[6]，内镜下三角区通道疏通术或颞角-桥前池分流术[7-11]，颞角-额角分流术[12]。近年来，内镜下三角区通道疏通术广泛应用于孤立性颞角综合症的治疗，该法因不放置异物于体内，备受神经外科医师推崇，但该术试可能导致视路的损伤，且疏通的瘘口因手术瘢痕可能会再发生狭窄、闭塞。且脑室经操作费时，同时也增加了颅内感染的机会。扩大的脑室通常很扭曲变形，通常的解剖学标志变得难以识别也是脑室镜治疗失败的原因之一。另外脑室镜技术在部分医院尤其基层医院并未得到广泛开展。神经导航有助于确保在脑室内安全探查并在内窥镜手术中确认粘连[7-11]。颞角-额角分流术是一种为防止癌细胞向远端扩散而出现的一种替代方案，该术式是通过放置额颞角的分流管恢复脑脊液的流动，但该法目前应用较少，疗效有待确证。

作为治疗脑积水的经典术式，脑室腹腔分流术在神经外科仍有不可替代的地位。孤立性侧脑室颞角可被看做一种局限性的脑积水，本组采用颞角-腹腔分流术治疗孤立侧脑室颞角综合症取得较好的疗效。无一例出现相关的严重并发症。我们认为手术的成功除遵循常规脑室腹腔分流术的规范操作，侧脑室颞角-腹腔分流同时有一定的特殊性，现将操作要点总结如下：（1）穿刺点的选择，颞角穿刺临床应用较少，常规采用颞角穿刺点：耳廓最上缘上方1cm 处。但部分扩张的侧脑室颞角变形、异位，故穿刺点应结合术前CT 准确定位，选择脑室扩张最大、脑实质最薄层面作为穿刺点，左侧穿刺注意避开颞叶后方的Wernicke 区。一般来说扩张的颞角穿刺并不困难。有条件者也可在术中超声引导下穿刺，成功率更高[13]。（2）分流管脑室端的置入深度：考虑到扩张的颞角在分流成功后会缩小，分流管置入过深或过浅均会导致分流管移位到脑室外，故我们一般测量扩张的颞角中心至穿刺点颅骨外板的位置作为置入深度的依据，一般是3.5 ～4cm。部分病例术后侧脑室颞角完全闭塞（CT 上看不到侧脑室颞角），这部分病例随访观察，患者并无低颅压等不适表现。（3）术前、术中均送检脑脊液。考虑到孤立颞角与脑室其他部分并不沟通或不完全沟通，故术前腰穿脑脊液化验结果并不能完全反应孤立侧脑室颞角的脑脊液性状，尤其是继发脑室内感染后的孤立侧脑室颞角，为提高分流成功率，我们在术中均留取颞角内的脑脊液送检，结果正常则行分流，如果结果不符合分流手术标准则改行脑室外引流。待脑脊液达标后再行分流术。本组中有一例为脑出血术后合并感染病人，术中送检脑脊液白细胞增高、糖含量低，行脑室外引流引流一周后化验脑脊液正常后改脑室腹腔分流。

孤立侧脑室颞角一旦形成，很难通过保守治疗方法治愈，增加住院时间、费用及影响术后康复。侧脑室颞角-腹腔分流是一种有效的治疗方法，其创伤小，相关并发症少，成功率高，操作简单易掌握。

综上，孤立性颞角综合症主要是由于侧脑室肿瘤引起，临床上常见，可引起头痛、恶心、呕吐、癫痫、瘫痪、意识障碍等，严重者可出现昏迷甚至脑疝，危及生命。侧脑室颞角-腹腔分流术可以作为治疗孤立性颞角综合症的一种选择，临床效果可。手术应注意无菌操作，可在超声引导下操作，增加手术成功率。孤立性颞角综合症重在预防，术中保护脑室壁的完整性及术后预防脑膜炎的发生尤其重要。