维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的影响因素探讨

殷效龙

（宁夏医科大学总医院 宁夏 银川 750000）

自体动静脉内瘘（Arteriovenous fistula AVF）有感染率低、使用时间长等优点，为HD 首选通路[1]。欧洲肾脏疾病协会提出让HD的病患应用自体AVF行血液透析。但由于受多因素影响，会引发其失功，使住院病患总人数也上升[2]。所以，AVF 失功是医生和病患共同困惑的问题，探讨其失功的原因尤为重要。

1.资料与方法

1.1 一般资料

纳入2011 年1 月1 日—2018 年12 月31 日在宁夏医科大学总医院血液透析中心维持性血液透析患者。纳入对象：①年龄18 岁以上；②透析时间在3 个月以上者；③以AVF 作为永久性通路。排除对象：①确诊恶性肿瘤者；②入组1月发生急性心衰者；③顽固性高血压者。

分组：内瘘失功的定义：内瘘充盈不佳，上方无法触及震颤。血管杂音未闻及或者微弱。血流量在200ml/min 以下。内瘘充盈度满意，上方可触及震颤可闻及响亮、粗糙样血管杂音，血流量在200ml/min 以上，证明内瘘畅通[1]。根据以上标准将研究对象分为失功组和通畅组。

1.2 研究方法

病 史： 是 否 合 并 糖 尿 病、 高 血 压、 脑 血 管 疾 病（cerebrovascular disease，CVD）；AVF 相关资料：透析龄、血管钙化、手术部位、穿刺方式、是否口服抗凝药。血管钙化评估方式为：利用X 线片将血管钙化化分为4 个等级：0 级无可见钙化；1 级可见小斑点状钙化或一小块薄的钙化区域；2 级可见1 个及1 个以上厚度钙化区域；3 级为环形钙化[3]。血液透析相关数据：规律透析3 个月以上治疗时低血压发生次数、透析间歇期体重增长；KT/V（尿素清除指数）。血清学指标：规律透析3 个月以上的临床化验指标，包括白蛋白、尿素、肌酐、全段甲状旁腺素（iPTH）等。焦虑、抑郁评估：规律透析3 月，使用SAS 及SDS 焦虑抑郁量表评估患者的焦虑抑郁状态。

1.3 统计学方法

使用SPSS20.0 专业统计学软件，对数据内符合正态分布的计量资料利用t值检验分析，方差齐时，利用t值检验，方差不齐时，组间比较利用t’检验。针对不符合正态分布的资料中位数予以表示。组间比较利用U 检验，计数资料使用χ2检验。影响因素分析利用多因素logistic 回归分析。当P＜0.05 时，有统计学意义。

2.结果

2.1 一般情况

共纳入113 例HD 病人，失功组21 例（18.58%），男12 例，女9 例，年龄28 岁～74 岁，平均51±11.15 岁，原发病为糖尿病肾病7 例、慢性肾小球肾炎7 例、其他肾病共7 例。通畅组92 例（81.42%），男62 例，女30 例，年龄16 岁～77 岁，平均48±14.35 岁，原发病为糖尿病肾病16 例、慢性肾小球肾炎58 例、其他肾病共18 例。

两组比较，失功组合并症发生率高，白蛋白水平低（P＜0.05）,见表1。

表1 血清学指标、合并症发生情况

2.2 两组比较，失功组透析期间体重增长幅度、血管钙化水平、透析中低血压发生频次更高、透析时间更长，区域穿刺法失功率更高（P＜0.05），见表2。

表2 两组AVF 以及血液透析相关指标对比

2.3 AVF 失功的危险因素分析

113 例病人发生失功的21 例，比例18.58。通畅组血管钙化程度、合并糖尿病的比例、低白蛋白血症发生率、透析龄、透析中低血压发生率、焦虑抑郁发生率、透析间期体重增长程度均低于失功组（均P＜0.05）。绳梯穿刺法比区域穿刺法发生内瘘失功比例更少（P＜0.05）。经Logistic 回归分析显示，血管钙化程度、透析中低血压发生率、焦虑抑郁发生率、区域穿刺法为HD 病人发生AVF 失功的独立危险因素(均P＜0.05)，详见表3。

3.讨论

AVF 为HD 患者首选通路，探讨其失功因素并及时干预，可提高病人预后[4]。

学者发现AVF 失功的主要原因是病患血管差、透析低血压等导致狭窄及血栓形成[5]。由于血管直径为AVF 成熟的基础条件，管径小、功能差，易狭窄。透析超滤过多过快易诱发低血压，使血管腔塌陷、血流量减少，易导致血栓形成[6]。定点穿刺会对血管造成损伤，引发内皮和平滑肌细胞增生，使血管内膜厚度增加，引发狭窄[7]。糖尿病病患长期血糖高导致体内多种活性物质分泌紊乱，血管内皮功能受损、血管壁硬化等，内瘘易失功[8]。尿毒症病患血管钙化发生率高，钙化影响血管的舒缩功能，导致管腔狭窄、血流量减少，血栓形成[9]。营养不良影响血管内皮细胞的修复、再生,如果不能及时再生,血管内皮下组织暴露可激活凝血产生血栓,白蛋白作为尿毒症病患营养状况的一项主要指标[10]，与本研究结果相符。国外研究发现焦虑抑郁能导致血管内皮功能失调[11]。尿毒症病患焦虑抑郁时，术后不自主锻炼、促进内瘘发育。另外焦虑为一种应激源引起的应激反应，当机体受到焦虑、抑郁等负性情感刺激，引起心理、内分泌及免疫系统变化，与应激密切相关的中枢神经系统部位，可出现活跃的神经传导、神经递质及内分泌变化，从而影响血管内皮功能[12]。

所以，术前要充分评估，对有心理障碍病患心理疏导，控制透析间期体重增长过多，改进穿刺技术，早期干预，减少AVF失功率，延长病患生存时间、提高生活质量。