超声引导下高渗葡萄糖注射治疗卒中后冈上肌腱损伤的偏瘫肩痛效果探讨

李永祥 杨俊 史红斐

（1 浙江大学医学院附属第四医院 浙江 金华 322000）

（2 浙江省金华市中医医院 浙江 金华 321017）

偏瘫肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，偏瘫肩痛常影响患者运动功能及日常生活，延长其住院时间。偏瘫肩痛的病理机制并不完全清楚，先前研究认为脑卒中后偏瘫肩痛可能与肩关节运动受限、肩关节脱位、肩关节痉挛、肩袖损伤有关[1]。肩袖损伤是脑卒中恢复期偏瘫肩痛的一个重要因素，偏瘫肩痛推荐的保守干预方法包括运动疗法、非甾体类抗炎药、肩峰下激素注射，保守治疗对于部分患者无效，且激素注射可能造成皮肤色素脱失、组织退化、肌腱断裂等长期副作用。

本文的目的是探究超声引导下高渗葡萄糖注射对冈上肌腱损伤的偏瘫肩痛患者疼痛、关节活动度和偏瘫上肢功能恢复的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

共选取2018 年1 月—12 月在浙江大学医学院附属第四医院康复医学科及金华市中医医院住院的脑卒中后偏瘫肩痛伴冈上肌腱损伤患者30 例。

纳入标准包括：①脑卒中患者，符合第4 次全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[2]，且脑卒中病程在6 个月内；②脑卒中后单侧肢体功能障碍，偏瘫侧肩关节疼痛视觉模拟评分（VAS）≥3 分；④肌肉骨骼超声证实偏瘫侧冈上肌腱撕裂或炎症；⑤经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

排除标准为：①认知障碍，言语障碍影响沟通，无法配合康复干预；②治疗时正使用抗凝药物；③脑卒中前即有肩关节疼痛或肩关节软组织损伤或其他肌肉骨骼疾患影响关节活动度；④1 年前行患侧肩关节手术或肩关节置换术。

1.2 治疗方法

将患者随机分为对照组和观察组，两组患者均接受常规康复治疗，包括以增强日常生活能力为主的作业治疗、以神经发育促进技术为主的运动治疗及物理因子治疗，每个项目30min/次，每日一次，每周6 天，共3 周。

注射时，对照组患者取坐位，肩关节后伸，肘屈曲，呈手摸裤后口袋姿势，在超声(Sonosite® NanoMaxxTM，Bothell.WA.98021.USA)引导，选用5 ～10MHZ（L38n）的线阵探头在冈上肌腱上扫查，直至出现清晰图像，应用0.9mm×90mm 长针平行于探头进针向冈上肌大结节附着处注射氯化钠2ml，观察组在超声引导下注射25%葡萄糖2ml，每周注射一次，共注射3 周，以上注射均有由同一位经验丰富的高级职称医师完成。

1.3 疗效评定方法

分别于治疗前后评估并记录各组的视觉模拟评分（VAS）、肩关节主动活动度（AROM）、Fugl-Meyer 量表上肢部分（FMA-UE）。

肩关节疼痛评分采用视觉模拟评分法进行评价，0 分表示无痛，10 分提示最大疼痛，分数越高疼痛越严重。

在治疗前及治疗3 周后，测量时，患者取坐位，采用量角器测量偏瘫侧肩关节无痛下的主动前屈、后伸、外旋的活动范围。每次测量均由同1 名医生和治疗师完成，每个活动方向测量2 次，取平均数。

采用Fugl-Meyer 量表上肢部分评估患侧上肢的运动功能，由肩、肘、前臂共18 项组成，腕部5 项，手部7 项，协调3 项、每项得分0 ～2 分，共33 项，Fugl-Meyer 总分66 分，分数越高功能障碍程度越低，该量表重测信度和测试者间信度高[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 版统计学分析软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，设定P＜0.05（双侧）为差异具有统计学意义。

2.结果

符合纳入标准共30 例，①观察组：男7 例，女8 例，年龄（61.4±11.9）岁；病程（29.2±6.2）个月；脑出血4 例，脑梗死6例；左侧偏瘫3例，右侧偏瘫2例。②对照组：男8例，女7例；年龄（60.8±12.1）岁；病程（28.8±6.1）个月；脑出血5 例，脑梗死5 例；左侧偏瘫4 例，右侧偏瘫1 例。两组患者在性别、平均年龄、脑卒中类型、病程、偏瘫侧别等方面经统计学分析比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

对照组治疗前及治疗3周后VAS(P=0.016)、FMA-UE（P=0.041）的比较具有统计学差异，但关节活动度与治疗前差异不显著；观察组在治疗前后在VAS（P=0.001）、FMA-UE（P=0.001）、AROM前屈、后伸、外旋（P=0.047，P=0.031，P=0.049）比较差异具有统计学意义，且观察组改善情况优于对照组，见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS、FMA-UE、AROM 比较（±s）

表1 两组患者治疗前后VAS、FMA-UE、AROM 比较（±s）

对照组 P 观察组 P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后VAS 5.3±0.80 5.2±0.50 0.016 5.57±0.81 4.61±0.62 0.001 FMA-UE 37.25±14.8 40.74±16.3 0.041 37.11±14.01 42.6±19.2 0.009关节活动度前屈 100±30 115±45 0.089 105±35 115±35 0.047后伸 35±20 35±10 0.831 40±20 45±25 0.031外旋 75±15 80±25 0.140 85±20 90±30 0.049

3.讨论

脑卒中患者迟缓期进行日常生活活动及康复训练时容易发生偏瘫侧肩关节损伤，先前研究已证实偏瘫肩痛患者最常见的异常超声发现是冈上肌腱和肱二头肌长头腱结构改变，而冈上肌是肩袖中最常受累肌腱。增生疗法是治疗肌肉骨骼疼痛的一种再生注射治疗方法。已成功运用于肌肉骨骼系统，如骨关节炎，肌腱炎，高渗葡萄糖是最常被选作为增生的药物，常多点注射在肌腱或韧带骨的附着端的的疼痛部位。可抑制炎症反应，促进成纤维细胞增殖，诱导胶原组织合成和组织愈合，早期研究结果表明使用高渗葡萄糖糖治疗2 周后，在大鼠模型中跟腱的大小和强度会增加[4]。高渗葡萄糖通过炎症递质趋化、细胞渗透休克或宿主细胞抗原表达增加等方式，造成巨噬细胞和白细胞浸润。炎症产生的生长因子会使新的成纤维细胞生长和胶原沉积，从而修复损伤的韧带，有研究发现高渗葡萄糖溶液通过开放钾离子通道使神经产生去极化，从而减少伤害性疼痛纤维的传递。最新的研究显示：增生疗法能缓解难治性肩袖损伤患者疼痛，增强其等长肌力，改善关节活动度[5]。另一项研究提示向膝关节腔内注射高渗葡萄糖溶液能治疗松弛的前交叉韧带。我们的结果也提示超声引导下注射高渗葡萄糖可能改善偏瘫肩痛伴冈上肌腱损伤患者的疼痛、关节活动度及上肢功能，与以往的研究结论相似。

综上所述，超声引导下高渗葡萄糖注射可能改善脑卒中偏瘫肩痛伴冈上肌腱损伤患者疼痛、肩关节活动度及上肢功能障碍，但本次样本量少，且观察随访时间短，长期效应不明确，且高渗葡萄糖注射浓度、次数、疗程异质性很大，需进一步研究。