PetCO2动态监测对全麻老年患者腹腔镜肝脏切除术后麻醉苏醒质量与安全的影响

胡静,李元海

(安徽医科大学第一附属医院麻醉科, 安徽合肥230000)

全麻可使腹腔镜肝脏手术患者在无知觉、无疼痛状态下进行治疗，保证手术安全平稳进行，创伤性较小。但腹腔镜手术过程中气腹的建立可引起患者体内二氧化碳(CO2)潴留，引起高碳酸血症，严重影响呼吸、神经系统及患者预后[1]。特别是老年患者机体细胞功能及代偿、应激反应功能下降，对手术和麻醉的耐受性更差，围手术期并发症发生率和死亡率显著增高[2]。麻醉复苏室的严密监测是为患者提供良好术后安全保障基础，关注气腹过程中CO2对肺部造成的影响已成为临床研究热点。体内CO2的浓度可以用动脉血二氧化碳分压(PaCO2)表示，但该指标监测相对成本高且无法实行动态监测，可能会忽略患者病情的真实变化。有学者探讨呼气末二氧化碳分压(PetCO2)与PaCO2的关系发现两者存在相关性，而PetCO2在预测高碳酸症上具有更高敏感性和特异性[3]。PetCO2对间接反映CO2浓度具有较高价值，既往其主要运用于全麻气管插管机械通气时的监测,并作为术前、术中和术后对患者呼吸参数、电解质平衡与否等的判断[4]。参考国内外相关文献，关于PetCO2对非气管插管的开放性环境中的全麻患者的作用仍存在争议，且并未有大数据支持使其在临床上有广泛开展[5-6]。因此本研究就此展开报道，探讨PetCO2动态变化监测对全麻老年患者腹腔镜肝脏切除手术后麻醉苏醒质量与安全的影响，为老年患者术后恢复和安全提供新的策略依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院医院伦理会讨论后批准，选择2017年2月～2019年11月我院行全麻下腹腔镜肝脏切除术80例，所有患者及家属均对本研究方案知情并自愿入组。

入组标准：①有腹腔镜肝脏切除术适应症[7]；②年龄65～85岁；③ASA分级标准为Ⅰ～Ⅲ级者，采取全身麻醉方式；④术前半个月内未服用过类固醇、激素或免疫制剂；⑤无肝胆疾病手术史；⑥对手术耐受，完整进行腹腔镜肝脏切除术。

排除标准：①对局麻药过敏；②合并凝血功能障碍；③合并严重精神疾病或沟通功能障碍；④吸毒者；⑤合并严重鼻部生理急性或大面积颌面部手术史；⑥临床资料不完整，各项检查不完善。40例术后常规监测生命体征为对照组、40例常规加用PetCO2监测为观察组，观察组22例65～74岁患者作为低龄组、18例75～85岁患者作为高龄组。

观察组和对照组基线资料分布差异无统计学意义(P>0.05，表1)，后续数据有可比性。

表1 观察组和对照组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between observation group and control group

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉诱导和维持

依次静脉注射咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg，并连接Datex-Ohmeda Aespire麻醉机(美国GE公司)；睫毛反射消失后，经口可视喉镜下进行气管插管，行机械通气维持正压通气，设置氧浓度(纯氧流量2 L/min，潮气量8～10 mL/kg)、呼吸参数(R=12～15次/min，吸呼比1∶2、SPO2> 99 %、PetCO235～45 mmHg)；术中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷和罗库溴铵维持麻醉，术毕自主呼吸恢复带气管导管送麻醉恢复室。

1.2.2 复苏室监测

对照组患者连接GE—B40i监护仪(美国GE公司)，用多功能麻醉呼吸机控制呼吸，获取血压(BP)、脉搏(P)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)值，低流量(2～5 L/min)持续吸氧以维持SPO2>95 %。

观察组患者在对照组基础上加用PetCO2监测：校正监护仪，严格按照操作说明书于气管导管和呼吸机螺旋管连接处连接PetCO2监测仪探头，观察患者生命体征和PetCO2各个时间点波形图(包括五方面，基线：吸入气的CO2浓度应等于0、高度：PetCO2浓度、形态：正常CO2波形与异常波形、频率：CO2波形出现的频率、节律：反映呼吸中枢或呼吸机功能)；于各个时间点同时进行采集动脉血气，按照PaCO2试剂盒(美国Abcam公司)说明书检测PaCO2值。

1.2.3 PetCO2异常处理措施

6例患者出现PetCO2显著增高、血压高达170/100 mmHg、HR加快，经更换钠石灰、加大通气量后恢复正常；1例患者PetCO2平台突然降低，检查发现为气管导管固定不牢滑入口腔，因此时患者呼吸基本恢复，遂拔出导管改面罩给氧后恢复正常；6例患者出现PetCO2增高、峰相变长，给予呼吸机同步呼吸或手控辅助呼吸后逐渐恢复正常；6例患者术后恢复呼吸后意识仍不清楚，出现PetCO2过低、峰相变长，监测体温低于33 ℃，经调高室温、常规复温处理、加快输液速度后恢复正常。

1.3 观察指标

①常规监测指标：患者进入复苏室1、15、30、45 min时刻BP、HR、SPO2值；②PetCO2监测指标：观察组患者进入复苏室1、15、30、45 min时刻PetCO2、PaCO2、PetCO2和PaCO2差值；③苏醒质量指标：采用Steward评分评价2组患者苏醒情况，通过清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动程度三方面总分确定得分，以Steward评分为4分作为苏醒，以Steward评分为6分作为离开复苏室时间；记录苏醒期并发症呼吸暂停、苏醒延迟、低氧血症并计算并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 观察组和对照组常规监测指标分析

组间、组内比较，观察组和对照组进入复苏室1、15、30、45 min时刻常规监测指标BP、HR、SPO2值比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 观察组和对照组常规监测指标比较1Tab.2 Comparison of routine monitoring indexes between observation group and control group

2.2 观察组各时间点PetCO2监测指标分析

组内比较，低龄组和高龄组进入复苏室1、15、30、45 min时刻PetCO2、PaCO2呈依次递减(P<0.05)，组间比较各时间点PetCO2、PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)；组间、组内比较，低龄组和高龄组各时间点PetCO2和PaCO2差值差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 观察组各时间点PetCO2监测指标比较1Tab.3 Comparison of monitoring indexes of PetCO2 at various time points in the observation group

2.3 观察组各时间点PetCO2、PaCO2相关性分析

低龄组和高龄组各时间点PetCO2、PaCO2均呈显著正相关关系(P<0.05)(表4)。

表4 观察组各时间点PetCO2、PaCO2相关性1Tab.4 Correlation table of PetCO2 and PaCO2 at various time points in the observation group

2.4 观察组各时间点PetCO2异常率分析

组间比较：高龄组进入复苏室1、15、30、45 min时刻PetCO2异常率均高于低龄组(P<0.05)；组内比较：低龄组进入复苏室45 min时刻PetCO2异常率低于进入复苏室即刻(P<0.05)，高龄组各时间点差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 观察组各时间点PetCO2异常率比较1Tab.5 Comparison of abnormal rate of PetCO2 at various time points in the observation group n(%)

2.5 观察组和对照组苏醒质量指标分析

观察组苏醒时间、复苏室停留时间低于对照组(P<0.05)(表6)。

表6 观察组和对照组苏醒质量指标比较Tab.6 Comparison of recovery quality indexes between observation group and control group

2.6 观察组和对照组苏醒期并发症发生率分析

观察组苏醒期呼吸暂停、苏醒延迟、低氧血症发生率均低于对照组(P<0.05)(表7)。

表7 观察组和对照组苏醒期并发症发生率比较Tab.7 Comparison of the incidence of complications during the recovery period between the observation group and the control group n(%)

3 讨论

腹腔镜全麻技术对机体造成的创伤机制可归纳为以下三个方面：一是气腹的建立导致腹腔高压综合征，二是高浓度CO2入血导致高碳酸血症，三是术毕腹内压骤降导致缺血再灌注损伤，三者共同作用导致腹膜不断吸收CO2引起呼吸性酸中毒，引发多器官疾病[8-9]。且全麻患者术后各系统功能恢复较慢，保护性反射功能的不完善加重了术后麻醉苏醒的危害性[10]。特别是老年患者机体功能退化，腹腔镜肝脏手术在短时内可导致CO2释放和吸收严重失衡，术后排出体内CO2的一段时间对机体恢复和预后尤为重要。既往多采用血氧饱和度(SPO2)来监测全麻术后患者肺通气情况，但国内外报道显示受接触、体表异物、温度、氧气吸入等的影响，SPO2值会发生显著变化，而不能准确、及时判断是否出现低氧血症、高碳酸血症、呼吸抑制等并发症的发生[11-12]。

体内的CO2浓度可通过PaCO2来反映，与肺泡的PaCO2相同。目前PaCO2的测量主要依据动脉血气分析，而测量动脉血气相对成本偏高并且只能间断采集标本，还有可能遗漏突然性变化，并且抽血与结果出来存在时差，在患者状态不好时血气采集也存在一定困难。近年发现PetCO2可早期发现高碳酸血症，而动脉血气分析常会出现假阳性情况。体内CO2是通过周围毛细血管快速运输到肺部，并通过呼吸过程排出体外。但CO2易发生弥散现象，使肺动脉及肺泡内PaCO2趋于同等状态。近年临床已将PetCO2监测广泛应用于临床全麻手术中，认为其可反映CO2蓄积量及多器官血液循环情况[13]。

本文考虑PetCO2动态变化监测可全面反映全麻老年患者腹腔镜肝脏切除术后麻醉情况，根据文献[14]的结果，密闭环境下的全麻手术患者PetCO2随着PaCO2的下降而呈递减趋势，两者呈显著正相关关系。因此本研究以PetCO2、PaCO2值来动态反映老年全麻患者术后CO2动态变化，结果观察组患者PetCO2、PaCO2值在苏醒1、15、30、45 min时间点递减，这与既往报道结果一致，学者指出全麻患者术后需要一段时间进行机体自我调节，从而PaCO2值出现下降，且随时间延长下降越显著[15]。

另PetCO2监测可在正常生理状态下反映代谢产生CO2经肺排除的一系列生理过程，且可反映循环功能和肺血流情况。而对照组患者BP、HR、SPO2值在术后各时间点无显著变化，但观察组PetCO2变化值提示患者出现CO2蓄积，提示常规监测敏感性较低，不能及时准确反映患者病情变化。相关性分析结果显示，观察组患者PetCO2、PaCO2呈显著正相关关系，参考文献[16]的报道，这与CO2弥散性强而导致人PetCO2、PaCO2相关性良好有关。该结果也进一步说明说明PetCO2监测能较迅速、准确、连续反映PaCO2动态变化，能准确了解全麻术后患者病情变化。PaCO2与PetCO2差值可反映肺通气死腔量和血液循环量，受到心、肺功能的影响可出现差值不同。

本研究结果显示，观察组患者随着年龄的增长，PaCO2与PetCO2差值有所增加但无显著差异。正常情况下，肺泡死腔可稀释肺泡气，肺泡内CO2分压不一致，且动静脉血掺杂进一步导致CO2分压差值变大，此时PaCO2比PetCO2略高2～5 mmHg[17]。本文中PaCO2、PetCO2差值为3.49～3.90 mmHg，与上述报道结果一致，提示该差值与肺通气死腔量和血液循环量无关，而可能与年龄产生的差异性有关。根据文献[18]报道，考虑该值差异是由于年龄因素而产生的变化。进一步分析观察组患者不同年龄段PetCO2异常率，结果高年龄组各时间点PetCO2异常率更高，进一步说明随着年龄的增长，机体机能和免疫机制下降，无法及时有效排出体内潴留CO2，导致机体肺通气障碍。腹腔镜手术大量CO2通过腹膜被吸收入血，导致PetCO2迅速升高，因此腹腔镜手术过程中CO2的全程监测尤为重要。本文观察组患者苏醒时间、麻醉复苏室停留时间、苏醒期并发症发生率均低于对照组，参照文献[19]，说明PetCO2动态变化监测可及时发现CO2蓄积，进而提高麻醉苏醒质量和安全。

综上所述，PetCO2监测全麻老年患者腹腔镜肝脏切除术后PetCO2动态变化，可及时发现患者CO2蓄积情况，提高患者麻醉苏醒质量与安全。但由于时间限制、样本量小，且腹腔镜全麻手术对患者影响机制较复杂，仍需设计更为严密的、多中心、大样本、双盲的研究进一步确定PetCO2监测可在全麻术后广泛应用。