单侧入路与双侧入路球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年人新鲜椎体骨质疏松性压缩骨折疗效差异研究

吴文明，张强

(首都医科大学附属北京地坛医院骨科，北京100015)

骨质疏松症以骨骼组织结构退化、骨骼量减少为主要特征，并致使骨骼脆性升高、骨折危险系数加大的全身性骨骼类疾病[1-3]。常发病于老年人和绝经后女性，在轻微碰撞或者没有外伤情况下都会发生骨折现象。伴随着人口老龄化，骨质疏松所引起骨折发生率也在逐年增加。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是骨质疏松最常发生并发症，不但会产生顽固性腰背疼痛使脊柱功能受到影响，还会致使患者多个系统功能障碍，严重影响了患者日常工作和生活。经皮椎体后凸成形手术(percutaneous kyphoplasty, PKP)，不但可以恢复被压缩椎体刚度和强度，还能恢复一部分被压缩椎体高度，纠正患者后凸的畸形，入路球囊在体内扩张以后椎内部压力会变小，让骨水泥注入更安全[4-5]。一般PKP手术是双侧穿刺椎体内双球囊扩张椎体后凸成形的。当前，为了简化手术方式，并减少放射物暴露，许多医院使用单侧入路穿刺椎体内球囊扩张椎体后凸成形手术治疗老年骨质疏松性胸腰椎部压缩性骨折有了令人满意的效果，因此，本文对单侧入路和双侧入路球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年人新鲜椎体骨质疏松性压缩骨折疗效差异进行研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2018年10月在我院接受治疗胸腰部椎体压缩性骨折患者共300例，患者均是单一性的椎体骨折。随机数字表法分成2组，单侧入路组(150例)，其中男52例，女98例，年龄为61～84岁，平均(73.4±2.5)岁；双侧入路组(150例)，其中男63例，女87例，年龄为60～85岁，平均(72.6±2.1)岁。病症的持续时间2～19 d。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：单一椎体的压缩性骨折，且病程不大于4周；患者年龄大于60岁；骨骼受压缩的程度小于75 %大于25 %；患者没有神经系统损坏的症状；从影像学上证明患者椎体后壁保持完整；患者的随访资料完整且6 m以上；患者知情并同意本研究。

排除标准：患者多个椎体发生骨折或有其他比较严重的合并症：陈旧性椎体骨折患者；体内有其他内固定的患者；患者的随访资料不够完整或随访的时间不足6 m的；不同意参与本调查的患者。

1.3 研究方法

患者常规术前准备，选取俯卧位，手术前C臂机透视以确定伤椎位置，选取局部浸润麻醉。单侧入路组：采用单侧椎弓根入路，在C臂机透视下，把14G穿刺针在一侧椎弓根外上缘钻入，至针尖达到椎体前中1/3位置枕芯退出，依次置入扩张套管、工作套管，透视下使用精细钻扩孔，置入球囊并扩张使骨折复位，压力注射器把调制好骨水泥注入椎体内，当骨水泥达椎体后壁时候注射停止，等骨水泥硬化以后将穿刺针拔除，而后拔出套管，切口缝合。两侧组：使用两侧椎弓根入路，穿刺方法和单侧入路一致，先行一侧椎弓根穿刺后行球囊扩张后同法处理另一侧，均在透视下双侧同时把骨水泥推注入椎体。患者术后卧床24 h，第二天可佩带腰围下床活动。

1.4 观察指标

①观察X线暴露时间、手术时间、骨水泥填充量、术中出血量及透视次数状况；②术前、术后72 h及术后6 m拍摄患者脊柱正位和侧位的X线片，并在侧位的X片上测量手术前后椎体前缘和中部高度的变化情况；③采集患者术前和术后3 d早晨空腹静脉血5 mL，离心机2 500 r/min离心15 min后取上清液，ELISA法检测血清骨钙素(BGP)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PINP)及碱性磷酸酶(ALP)含量。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差来表示。组内数据用t检验，组间对比采用one-way anova分析，若方差不符合比较要求则用组组对比比较。计数资料χ2检验。P>0.05 差异无统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术及透视次数状况

单侧入路组患者X线暴露时间、手术时间、骨水泥填充量、术中出血量及透视次数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 患者手术及透视次数状况Tab.1 Status of patient surgery and perspective

2.2 两组患者手术前、手术后72 h、手术后6 m伤椎体前缘及中部高度恢复情况

术后72 h及6 m两组患者伤椎体前缘及中部高度较术前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，术前术后两组对比差异均无统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者手术前、手术后72 h、手术后6 m伤椎体前缘高度改变情况1Tab.2 Two groups of patients before surgery, 72 hours after surgery, 6 months after surgery, anterior vertebral height injury

2.3 手术前后患者血清BGP、PINP及ALP含量改变状况

单侧入路组患者术后3 d血清BGP、ALP较术前、双侧入路组显著升高，PINP含量较术前、双侧入路组显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 手术前后患者血清BGP、PINP及ALP含量改变状况对比1Tab.3 Comparison of serum BGP, PINP and ALP levels before and after surgery

3 讨论

骨质疏松症是致使OVCF的主要因素，我国新发病的骨质疏松性的骨折患者每年超过了300万例，这中间OVCF都占据了一半以上的人数[6-8]。PKP主要是恢复受伤椎体的高度并纠正畸形的状态，缓解患者的疼痛感，避免长期性卧床[9-10]。

PKP对后凸的椎体进行球囊扩张与灌注骨水泥，可快速有效缓解疼痛与稳定脊柱，可使椎体压缩骨折部分恢复，降低其腰背部后凸畸形，已广泛使用于椎体溶骨性恶性肿瘤和骨质疏松骨折等所造成的疼痛。使用双侧椎弓入路治疗为PKP经典操作方法，近些年来不少学者提出了单侧椎弓入路PKP也可达到双侧弓根入路PKP相同的疗效[11-13]。其依据为PKP治疗骨质疏松椎体压缩骨折的止痛作用在于伤椎体经骨水泥强化后椎体稳定性恢复，椎体强度与刚度恢复为缓解疼痛主要因素，和手术穿刺入路与骨水泥灌注量没有显著联系。本文研究显示，单侧入路组患者X线暴露时间、手术时间、骨水泥填充量、术中出血量及透视次数均低于对照组，差异有统计学意义，说明单侧入路具有手术时间短、出血量少等优势。ALP为在机体肾、肝脏及骨骼等组织内广泛分布的一种活性蛋白酶，在人体内成骨细胞合成分泌最多，为成骨细胞矿化过程内关键酶，可参加并促进骨骼钙化，也被认为是骨细胞成熟分化主要生化标记物。相关研究显示，骨质疏松性椎体压缩骨折患者血清ALP含量下降，同时对患者骨密度产生影响，骨密度为评估骨折危险度和骨脆性黄金指标。PINP为成骨细胞合成释放的前胶原纤维分解产物，此因子可反映骨细胞活性、成骨细胞合成骨胶原的能力以及骨形成速率。当骨坏死以后，破骨细胞的吸收率会明显升高，刺激成骨细胞合成PINP以对抗骨质破损，所以，血清内PINP含量可代偿性上升[14-15]。BGP为成骨分泌的非胶原蛋白，主要功能为加速非结晶钙磷酸盐向羟磷灰石转化，提升骨强度。本文研究显示，单侧入路组患者术后3天血清BGP、ALP较术前、双侧入路组显著升高，PINP含量较术前、双侧入路组显著降低，差异均有统计学意义，说明单侧入路可使患者成骨细胞活性加强，骨密度增大。

综上所述，单、双侧入路的椎体后凸成形手术对于治疗老年骨质疏松性胸腰部椎体压缩性骨折对患者的受伤椎体高度恢复、缓解疼痛和功能性的恢复上效果相似，但单侧入路椎体后凸成形术可以大大缩短手术时间、减少透视次数及骨水泥填充量，增大成骨细胞活性，使患者骨密度增大。