加速康复外科围术期护理措施在老年初次单侧全髋关节置换患者康复作用分析

奉水华，陈丽

(1.湖南中医药大学第一附属医院, 湖南长沙410007;2.湖南中医药大学医学院, 湖南长沙410208)

髋部疾病是指患者髋部发生如骨折、关节炎、骨头坏死、先天性髋臼发育不良等疾病，导致患者髋部畸形、疼痛、活动不良等症状，给老人生理健康和生活质量蒙上阴影，是影响老人住院的第二大原因，是造成老人残疾和疼痛的重要因素[1-3]。老人髋部疾病发病率随着社会饮食结构和生理结构的变化而逐年增加，且随着我国老龄化进程逐步增长，老年人在总人口比例愈来愈大，故发病人数也有了一个飞跃式的增长[4-5]。目前临床上治疗髋部疾病主要采用人工髋关节置换术，通过假体移植等，在一定程度上有效缓解患者髋部疼痛，对髋部关节恢复和趋于稳定活动有很大的推动作用。人体髋关节置换术虽然对患者疾病有一定的护理作用，但是术后伴随着的如感染、静脉血栓等并发症也是愈加增多[6-8]。有研究显示，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)对老年初次单侧全髋关节置换患者起到有效的康复作用，能够降低患者术后并发症的发生率，提高患者的术后满意度等，对患者的术后康复生活有积极的影响作用[9-10]。所以部分研究者提出采用加速康复外科围术期护理措施护理老年初次单侧全髋关节置换患者，但是其护理效果如何还未有一致结论，所以本次研究选取合适的研究对象，重点探讨加速康复外科围术期护理措施护理前后VAS得分，满意度及并发症发生情况，分析组间的变化差异，为促进老年初次单侧全髋关节置换患者的康复进程提供临床参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者及正常体检者资料

选取2017年9月～2019年9月期间在本院接受护理的老年初次单侧全髋关节置换患者126例为研究对象，依据护理方法不同分为对照组和研究组(各63例)，研究组采用加速康复外科围术期护理措施，对照组患者采用围术期常规护理措施。观察组合并高血压23例，糖尿病25例，冠心病13例，其他2例；对照组合并高血压22例，糖尿病23例，冠心病12例，其他3例。两组患者一般资料差异无统计学意义，有可比性(P>0.05)，见表1。研究通过本院伦理委员会审理批准。

表1 患者一般资料对比Tab.1 Comparison of general patient information

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：确诊为单侧全髋关节置换患者[11]；患者或者家属同意参加研究；患者表现为股骨头无菌性坏死、髋部骨折、髋关节骨关节炎等全髋关节置换症状；年龄大于60岁。

排除标准：凝血功能障碍疾病者；双侧髋关节既往有置换手术史或翻修手术史；心脑血管、肺、肝脏、内分泌等系统功能严重障碍疾病者；术侧髋关节有既往手术史或有感染症状；临床资料不全者；精神病者；肾功能严重恶化者；过敏体质者。

1.3 对照组护理措施

对照组患者采用围术期常规护理措施。由专业医师指导患者行常规住院护理，宣传教育患者相关疾病知识，提高病危防范意识，指导饮食忌讳，建议患者饮食选择富含高蛋白、高热量及高维生素的食物种类，并叮嘱患者如何进行正确药物服用。患者在接受手术前禁食8 h，禁饮4 h，手术后由专业医师指导下行科学高效的下肢功能锻炼。

1.4 研究组护理措施

研究组采用加速康复外科围术期护理措施[12]，由专业医师指导患者行正确的加速康复外科护理措施，宣传教育患者相关营养摄取理念，建议正确科学的饮食习惯：患者住院后，调查记录患者的营养风险等级，并根据不同程度的营养风险，给予相应的护理；患者要遵循烟酒不沾的饮食忌讳，养成均衡、合理的饮食习惯，注重多吃富含高蛋白的食物，减缓患者低蛋白血症的影响，若患者显示贫血，则要增加对富含铁的食物的汲取，减缓患者贫血的症状；手术时，要避免患者输液过多，待患者麻醉完全苏醒后，摄入一定量清水，观察无明显不适症状，则慢慢调整为流质饮食摄入方式；按照医嘱定时输血及白蛋白；个别特殊患者给予专门饮食方案；患者手术后，摄入的食物要选择富含高蛋白、高热量及高维生素的种类，特殊情况下辅以胃肠动力药。

1.4.1 术前护理

评估患者的疼痛程度行视觉模拟评分法(visual analogue scale,VSA)[13]，并根据患者的不同得分情况行相应的护理方案，对患者定时定量进行镇痛处理。VSA得分≤3分，给予患者冰敷、抬高下肢等物理护理方案，并辅以亲情鼓励等精神支持疗法；VSA得分为4～6分，给予患者药物镇痛护理方案，并根据患者疼痛情况在一定程度上可辅以镇痛泵或其他镇痛器材，选择轻度疼痛护理措施；VSA得分≥7分，对患者采用护理性镇痛方案，也可利用罗哌卡因局部注射方案。术前入院宣教，护理小组成员对患者进行心理疏通，包括饮食指导，术前过早禁食禁饮不利于快速康复。在患者手术前，向患者详细介绍本院的医疗环境，手术效果及手术康复患者情况，对患者施加积极的心理暗示，增加患者对手术的自信，避免恐惧害怕的负面情绪的扩大，并协同患者家属一起照顾患者的情绪，减轻手术抵抗心理，增强患者承受能力。

1.4.2 术中护理

在术中，提高手术技术，精简手术过程，减少手术时间；遵医嘱控制血压，保持收缩压 90～120 mm Hg或不低于基础血压的80 %；合理应用止血药物；术中自体血回输，术中出血达 400 ml 以上者建议回输自体血液；术中对患者进行保温处理，尽量采取措施使患者体温处于常温中，且波动不大。手术时，如若患者情绪波动大，出现失控倾向，则可由与患者关系良好的责任护士送入手术室手术，建立信任关系，疏通病人对手术的恐惧情绪，使患者心态平和。

1.4.3 术后护理

在术后，采用多模式镇痛，以减轻患者手术后疼痛及炎性反应(包括镇痛药物和方法，这是手术后快速康复的重点环节)；患肢加压包扎冰敷；遵医嘱输血或药物治疗，预防深静脉血栓的发生；鼓励早下床活动，术后 6 h～3 d制定详尽的康复计划等。实时监控患者单侧全髋关节，防止出现感染风险，避免伤口恶化和病情加重，对患者手术部位进行清洁处理，注重消毒，将足癣、皮肤损伤、压疮等感染灶风险扼杀在萌芽中。术后1～2周。密切关注患者有无感染、下肢静脉血栓等并发症的发生，训练内容以股四头肌肌力训练、髋关节主动屈伸活动为主。患者出院后康复功能训练在家中或社区进行，定期对患者进行电话随访，康复训练坚持循序渐进的原则，加强关节活动度与肌力锻炼，主要包括股四头肌与髋部后群肌力、外展肌群训练。鼓励患者参与慢走、打太极以及骑车等活动。

1.5 观察指标

比较两组患者护理前后VAS得分、炎性因子水平变化情况、满意度及并发症(感染、静脉血栓及压疮等)发生情况，分析组间的变化差异。

1.5.1 VAS评分

VAS评分方法主要用于患者术后疼痛程度的评分，对患者术后主观的疼痛感觉进行量化，最小值为0，表示无任何疼痛。1～3表示轻度疼痛，不影响患者的睡眠质量，4～6表示中度疼痛，睡眠质量受到影响，7～10表示重度疼痛，患者因疼痛无法入眠，最大值为10，表示剧痛[14]。患者可根据自己的主观疼痛感觉，说出0～10的具体数值，此数值就是该患者的VAS评分。

1.5.2 满意度评分

患者对护理措施进行满意度评估，总分10分。小于6分表示不满意，6～8表示满意，8分以上表示非常满意。患者可根据自己的主观感觉，说出0～10的具体数值，此数值就是该患者的满意度评分。满意度=(满意人数+非常满意人数)/总人数×100 %。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者护理前后VAS得分结果对比

护理后，两组患者VAS得分情况均有明显程度的下降，差异有统计学意义(P<0.05)；护理后研究组VAS得分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理前后VAS得分结果对比1Tab.2 Comparison of VAS scores before and after nursing between the two groups

2.2 两组患者手术前后炎性因子指标比较

如表3所示，两组患者术后IL-1、IL-6、TNF-α指标均下降，低于术前(P<0.05)；两组间比较术前差异较小，不具统计学意义，术后72 h，观察组较对照组改善更为明显(P<0.05)，有统计学意义。

表3 两组患者手术前后炎性因子指标比较

2.3 两组患者术后满意度情况对比

术后，研究组患者不满意人数为3例，满意度为95.24 %，对照组不满意人数为25例，满意度为60.32 %，两组对比，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组患者术后满意度情况对比Tab.4 Comparison of postoperative satisfaction between the two groups (n，%)

2.4 两组患者护理后并发症发生情况对比

随着护理进行，患者症状逐渐减轻，两组患者出现了不同程度的并发症发生情况，研究组发生感染1例，静脉血栓1例，压疮1例，并发症发生率为4.76 %，对照组发生感染5例，静脉血栓7例，压疮4例，并发症发生率为25.40 %，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)，详见表5。

表5 两组患者护理后并发症发生情况对比Tab.5 Comparison of complications between the two groups after nursing (n，%)

3 讨论

老人髋部疾病发病率随着社会饮食结构和生理结构的变化而逐年增加，且随着我国老龄化进程逐步增长，老年人在总人口比例愈来愈大，故发病人数也有了一个飞跃式的增长[14-15]。患者髋部畸形、疼痛、活动不良等症状，给老人生理健康和生活质量蒙上阴影，是影响老人住院的第二大原因，是造成老人残疾和疼痛的重要因素[16-17]。人工髋关节置换术通过假体移植等方法，在一定程度上有效缓解患者髋部疼痛，对髋部关节恢复和趋于稳定活动有很大的推动作用。文献[17]指出，人体髋关节置换术虽然对患者疾病有一定的治疗作用，但是术后伴随着的如感染、静脉血栓等并发症也是愈加增多。

目前传统护理老年初次单侧全髋关节置换患者多采用常规康复护理措施，通过营养学康复方法调整患者饮食结构缓解症状术后症状，但护理受制因素(食物、药物、患者健康状况等)多，且需要频繁监测生理健康指标，在一定程度上对患者的术后康复无法造成积极的促进作用，不能广泛应用。文献[18]指出，ERAS对老年初次单侧全髋关节置换患者起到有效的康复作用，能够降低患者术后并发症的发生率，提高患者的术后满意度等，对患者的术后康复生活有积极的影响作用。在本研究中，两组患者VAS得分情况均有明显程度的下降，这表明两种护理措施均可促进患者的康复，但是加速康复外科围术期护理措施促进康复效果更明显。分析原因，有研究报道[19]指出由专业医师指导患者行正确的加速康复外科护理措施，宣传教育患者相关营养摄取理念，建议正确科学的饮食习惯。患者住院后，根据不同程度的营养风险，给予相应的医疗护理，督促患者要遵循烟酒不沾的饮食忌讳，养成均衡、合理的饮食习惯，注重多吃富含高蛋白的食物。在本研究中，患者的满意度高，分析原因，术中对患者进行保温处理，尽量采取措施使患者体温处于常温中，手术时，让与患者关系良好的责任护士护送入手术室，建立信任关系，疏通病人对手术的恐惧情绪，使患者心态平和。患者术后并发症发生率低，分析原因，医护人员实时监控患者单侧全髋关节数据指标变化，对患者手术部位进行清洁处理，注重消毒，避免足癣、皮肤损伤、压疮等感染灶的发生。随着护理进行，两组患者VAS得分情况均有明显程度的下降，患者IL-1、IL-6、TNF-α术后均降低，与术前比较P<0.05，组间比较观察组各项指数较对照组低(P<0.05)，有统计学意义。这表明两种护理措施均可促进患者的康复，但是加速康复外科围术期护理措施促进康复效果更明显，这和部分研究结果基本一致[20]。

综上所述，加速康复外科围术期护理措施能有效改善老年初次单侧全髋关节置换患者康复效果，VAS评分明显下降，患者满意度高，术后并发症少，具有较高的临床价值，但是本次研究选取对象数量有限，结果有局限性，需进一步研究。