粒细胞集落刺激因子治疗肝衰竭有效性及安全性的meta分析

于淙 周培

肝衰竭作为慢性肝病的常见并发症，患者数量多，约占失代偿期肝硬化住院患者的30%[1]，且病程3个月时的死亡率极高。目前，原位肝移植(OLT)可使中短期死亡率降低50%～90%，是肝衰竭最有效的治疗方法。但是，在大多数情况下，OLT的可用性非常有限，大部分患者得不到有效的救治，因此迫切需要对肝衰竭患者进行更有效的辅助治疗。新近的研究提示，G-CSF能够增加肝细胞再生[2]，改善肝功能，减少肝衰竭患者短期死亡率的作用[3-4]，因此推测G-CSF可能是一种很有前途的治疗肝衰竭的新方法。本文通过对G-CSF治疗肝衰竭的相关随机对照实验进行Meta分析，来评价G-CSF治疗肝衰竭是否安全有效。

资料与方法

一、 检索策略

应用计算机检索2018年1月之前被收录在PubMed、万方数据库、Cochrane、Library、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)关于粒细胞集落刺激因子治疗肝衰竭的随机对照实验。英文检索词为Acute-On-Chronic Liver Failure，Granulocyte Colony-Stimulating Factor。中文检索词为粒细胞集落刺激因子、肝衰竭。

二、 纳入与排除标准

(一)研究设计：获取使用粒细胞集落刺激因子治疗肝衰竭的随机对照试验，选择指标统一的文献。

(二)研究对象：确诊为肝衰竭并且使用粒细胞集落刺激因子治疗的患者。肝衰竭的诊断标准采用2009年亚太肝病学会首次发表的ACLF共识[5]。

(三)干预措施：试验组与对照组使用同样的辅助干预方案，在此基础上试验组加用粒细胞集落刺激因子(种类、方案、剂量、疗程不限)治疗。

(四)结局指标：短期生存率，即经过治疗后可存活2～3个月的患者占所有患者的比率。排除文献标准：(1)动物实验研究；(2)试验设计方案不妥；(3)统计学方法欠严谨；(4)经验、个案、综述；(5)文献质量差；(6)不能获取全文。

三、文献质量评价

采用Cochrane系统评价员手册偏倚风险评价工具[6]，由2位作者独自进行评价，评价的内容包括以下6个方面：(1)随机方法；(2)分配隐藏；(3)盲法；(4)结果数据完整性；(5)选择性报告研究结果；(6)其他偏倚。

四、资料提取

根据上述标准，由2名评价者独自检索、纳入并评价。如果意见不统一，则进行讨论或交由第三方评价者协商。提取的内容包括以下四个方面：(1)论文标题，第一作者姓名，论文发表刊物年代，研究起源；(2)研究设计方案；(3)干预细节、随访时间；(4)实验组和对照组总人数及存活的人数、肝功能、临床严重程度指标、并发症等。

五、 统计学分析

采用由 Cochrane 协作网提供的 RevMan5.3 软件进行分析。将纳入的研究进行异质性检验。若P>0.1，I2<50%，表明纳入的各项研究具有同质性，采用固定效应模型计算合并统计量；若P<0.1，I2>50%，表明纳入的各项研究存在异质性，则采用随机效应模型计算合并统计量。计量资料采用均数差(MD)、计数资料采用相对危险度(RR)为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间(CI)表示。当P≤0.05 时，认为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入研究的检索及筛选结果

Pubmed检索到文献7篇、万方检索到文献4 篇、Cochrane Library检索到文献 4篇、CNKI 检索到文献2 篇。经过阅读文题及摘要后，根据文献纳入及排除标准纳入文献7 篇，阅读全文后最终纳入符合要求的文献 5 篇。纳入文献的方法学质量评价见表1，基本特征见表2。

表1 纳入文献的方法学质量评价

表2 纳入研究的一般特征

二、 Meta分析

(一)生存率 5项研究均报告了治疗后60～90 d患者生存情况。各研究间无明显异质性(P=0.22，I2=30%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。在5项RCT研究中共纳入患者279例，接受粒细胞集落刺激因子和安慰剂治疗的分别为138例和141例。Meta分析显示，粒细胞集落刺激因子治疗肝衰竭患者生存率显著高于对照组(RR=1.94，95%CI=1.37～2.26，P<0.0001)，见图1。

图1 粒细胞集落刺激因子与对照组治疗肝衰竭患者的生存率比较

(二)CTP评分 2项研究详细报告了治疗后CTP评分情况。各研究间无明显异质性(P=0.93，I2=0%)，故采用固定效应模型进行meta分析。2项研究中共纳入患者87例。meta分析结果提示实验组CTP评分显著低于对照组(MD=-1.64，95%CI=-2.68～-0.61，P=0.002)，见图2。此外，还有2项研究报告了CTP评分改变情况，由于数据资料不全，未能纳入Meta分析。其中1项研究[11]报告治疗后90 d，实验组CTP评分较前下降26.1%，显著高于对照组的7.6%(P=0.013)；另一项研究[7]报告治疗后60 d，实验组CTP评分较前下降33.3%，而对照组较前升高7.14%(P=0.001)。

(三)MELD评分 3项研究详细报告了治疗后MELD评分情况。各研究间有异质性(P<0.0001，I2=90%)，故采用随机效应模型进行meta分析。3项研究中共纳入患者186例。Meta分析结果提示实验组MELD评分与对照组比较，差异无统计学意义(MD=-1.99，95%CI=-7.79～3.81，P=0.50)。

(四)外周血白细胞计数 2项研究详细报告了治疗后外周血白细胞计数情况。各研究间有异质性(P=0.12，I2=59%)，故采用随机效应模型进行meta分析。2项研究共纳入患者101例。Meta分析结果提示实验组外周血白细胞计数显著高于对照组(MD=16.83，95%CI=9.10～24.55，P<0.0001)。

(五)并发感染 4项研究详细报告了各组治疗后并发感染例数的情况。各研究间具有同质性(P=0.33，I2=12%)，故采用固定效应模型进行meta分析。4项研究共纳入患者207例。Meta分析结果提示实验组并发感染患者显著低于对照组(RR=0.42，95%CI=0.28～0.65，P<0.0001)，

(六)并发HRS致死 5项研究报告了各组治疗后并发肝肾综合征(HRS)并致死患者的例数。各研究具有同质性(P=0.59，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。5项研究共纳入患者255例。Meta分析结果提示实验组死于HRS患者显著低于对照组(RR=0.30，95%CI=0.16～0.54，P<0.0001)。

(七)并发肝性脑病致死 3项研究报告了各组治疗后死于肝性脑病患者的例数。各研究间具有同质性(P=0.33，I2=10%)，故采用固定效应模型进行meta分析。3项研究共纳入患者177例。Meta分析结果提示实验组死于肝性脑病患者显著低于对照组(RR=0.34，95%CI=0.17～0.65，P=0.001)

(八)并发消化道出血致死 4项研究报告了各组治疗后死于消化道出血患者的例数。各研究间具有同质性(P=0.43，I2=0%)，故采用固定效应模型进行meta分析。4项研究共纳入患者180例。Meta分析结果提示实验组与对照组比较，差异无统计学意义(RR=0.83，95%CI=0.35～1.95，P=0.67)。

三、敏感性分析和发表偏倚

将各项研究逐一排除后的meta分析结论未见改变。

四、不良反应

在使用G-CSF治疗过程中，在任何试验中均未报告重大不良事件。虽然部分患者出现不良反应(例如发热15例，腰骶部疼痛7例，头痛7例，骨痛3例，皮疹3例)，但不良反应均较轻，可自行或经对症处理后缓解。

讨 论

重组人粒细胞集落刺激因子(granulocytecolony stimulating factor, G-CSF)既往主要用于化疗所致中性粒细胞减少症。最近研究发现，在终末期肝病的治疗中，G-CSF具有一定的作用[12]。G-CSF一方面可通过增加骨髓干细胞向肝脏的迁移来促进肝脏修复，另一方面还可以通过改善肝脏局部微环境作用，促进肝脏卵圆细胞增生来促进肝脏修复[13]。 因此G-CSF被提出作为肝衰竭治疗的候选方案[14]。此外，G-CSF是一种具有免疫调节性的糖蛋白，可在体内发挥抗炎及免疫调节作用，从而降低菌血症、感染的发生和病死率，因此能延缓肝衰竭的进程。

本研究的目的在于系统评价G-CSF治疗肝衰竭的疗效和安全性，为临床治疗肝衰竭应用此法提供可靠的循证医学证据。Meta分析结果提示，G-CSF治疗肝衰竭患者疗效显著优于一般内科治疗，可改善肝功能，降低感染的发生率，减少肝肾综合征、肝性脑病等各种致死并发症的发生，最终使患者短期死亡率降低。在安全性观察方面，G-CSF的不良反应小，仅限于发热、皮疹、头痛等，基本可自行恢复。因此，当OLT禁忌或不可用时，G-CSF可作为改善肝衰竭患者生活质量和预期寿命的替代方案。

本研究存在一些不足之处：1、所包含的研究区域限制。纳入的研究是在小部分地区进行的，因此结论可能不能推广到其他人口。2、基础的肝衰竭病因没有达到同质性。分析中大多数病因为乙型肝炎、酒精性肝炎所致肝衰竭，由于研究数量不足，没有进行基于不同病因的亚组分析。3、部分文献采用的试验方案设计欠严谨，导致研究质量不高；4、因各试验中研究对象、肝衰竭的诊断标准稍有不同、G-CSF剂量和疗程的差异等，导致各结果间有一定的异质性，并且一些数据不能从每个研究中获得，导致所得结果的证据强度有限。5、总样本量较小，在一定程度上可能影响分析结果的可靠性，对临床指导意义有限。因此，粒细胞集落刺激因子治疗肝衰竭的有效性及安全性仍需进一步的随机双盲对照试验证实。