横截面CT指导术中直视下定位肺微小结节：斜裂线-表盘定位法

周宁珉 单华 张爱平 张乐乐 郑琳

近年来胸部高分辨率CT(HRCT)薄层靶重建技术的应用使磨玻璃样结节和亚厘米结节(≤1 cm)等微小病灶为影像学特征的早期肺癌的检出率明显增高[1]。对此类病灶，电视胸腔镜手术(VATS)以其微创、并发症少等优点逐渐替代开胸手术[2]，但在实际手术中病灶定位是操作的难点[3]。如何既无创又精准定位肺微小病灶，是临床亟待解决的问题。本研究利用肺横截面CT薄层图像，观察斜裂线走行特点及其与肺结节的关系，独创了“横截面CT斜裂线-表盘定位法”进行术中无创定位，以期提高肺部微小结节VATS手术切除的精准性。

资料与方法

一、一般资料前瞻性选择2017年8月至2019年8月南京医科大学附属南京医院心胸外科定位并行胸腔镜手术的肺微小结节患者共100例的临床资料。所有病例均由郑琳副主任医师指导下定位并筛选，其主持了所有病例的手术打孔和测量。病例选择标准(图1)：(1)横截面CT上结节位于肺野外1/3；(2)选择Hook-Wire定位针或弹簧圈置入时垂直于胸壁和肺表面的病例，且复查CT定位精准，有误差的病例予以剔除；(3)结节所在的横截面CT平面上均已出现斜裂线。

二、 横截面CT斜裂线-表盘定位法定位结节

(1)以肺门为中心的横截面CT看作“表盘”，斜裂看作“指针”，斜裂的起始点看作6点，斜裂终止点看作12点，腋中线投影到肺与斜裂的交点看作3点(左肺)和9点(右肺)，腔镜直视下首先根据正侧体位时腋中线投影到斜裂交点(非斜裂的中点)确定3点(左肺)和9点(右肺)的时点，其对应的CT横截面见下图(图2、3)。其余“时点”的平面分别向头侧和尾侧沿斜裂等分。(2)腔镜直视下定位结节所在的肺横截面：依据横截面CT上肺结节出现时斜裂所指向的时间点，腔镜直视下以3点(左肺)或9点(右肺)为基准，向头侧或尾侧找到斜裂对应的时间点，进而确定肺结节所在的横截面。(3)当肺结节所在的肺横截面确定后，该横截面可近似看为半个“肺表盘”，结节垂直投射到该“肺表盘”的“时间点”和横截面CT上结节垂直投射的“时间点”一致，该“时间点”即是我们的定位点。

图1 病例选择标准示意图

图2 (左肺)以肺门为中心的横截面CT(图a)看做"表盘"，斜裂看作"指针"，斜裂的起始点看作6点，斜裂终止点看作12点，腋中线投影到肺与斜裂的交点看作3点，其余"时点"的平面分别向头侧和尾侧沿斜裂等分。

图3 (右肺)以肺门为中心的横截面CT(图b)看做"表盘"，斜裂看作"指针"，斜裂的起始点看作6点，斜裂终止点看作12点，腋中线投影到肺与斜裂的交点看作9点，其余"时点"的平面分别向头侧和尾侧沿斜裂等分。

典型病例图例说明(见图4)。

图4 a.结节所在横截面CT：肺斜裂线指向3点，结节垂直肺表面的投射点大约在3点20分;b.对应的胸腔镜直视图：根据斜裂线指向3点确定结节所在的横截面，根据3点20分确定结节在该横截面处的位置;c.穿刺针进入肺表面的位置即是直视下定位线的位置，(该例因肋骨阻挡，非垂直肺表面进针);d.弹簧圈准确定位在结节旁

三、评估方法 以CT引导下HookWire定位针或带尾丝弹簧圈的定位点作为标准定位点(图1)来评估该定位方法的符合率。

四、评判标准肺半萎陷状态，采用斜裂线-表盘定位法的定位点处于标准定位点周边直径≤5mm范围内为精准，5mm～10mm范围内为亚精准，>10mm为偏差。精准和亚精准认为符合。

五、统计学方法

数据采用 SPSS 13.0 进行分析。计数资料分析采用总体率的区间估计，计量资料分析采用总体均数的区间估计，对总体率和均数的可信度为(1-a)的可信区间进行近似计算，a(双侧)=0.05。

结 果

本研究结果显示横截面CT斜裂线-表盘定位法的定位点和标准定位点的总体符合率的点，估计为95%，95%可信区间为(90.7%，99.3%)，两者距离的总体均数点估计为5.43mm，标准差为2.91mm，95%可信区间为(4.86mm，6.01mm)(见表1，2)。

讨 论

横截面CT上出现的斜裂线实质是横截面和肺裂面两个平面相交形成的线，两肺的斜裂线自头端向下在横截面CT薄层扫描时动态可见近似以肺门为中心，左侧呈现沿胸壁逆时针方向变化，犹如“指针”在“表盘”上自6点向12点走，右侧则顺时针自6点向12点走。因为正常成人胸壁左右径大于前后径(桶状胸除外)，故斜裂线在CT薄扫时自头侧向下逐渐变长，当指向正侧胸壁(腋中线)时左侧为3点，右侧为9点，这时斜裂线达到最长，随后逐步变短。

表1 横截面CT斜裂线-表盘定位法”定位点和Hook-Wire定位针或弹簧圈定位点的符合率及其95%可信区间

表2 “横截面CT斜裂线-表盘定位法”定位点和Hook-Wire定位针或弹簧圈定位点之间的距离及其95%可信区间

横截面CT上斜裂线指向3点(左侧)和9点(右侧)的平面是腔镜直视下正侧体位腋中线投影到斜裂交点所在的横截面(注：该横截面不是斜裂中点所在的平面)，而其余“时点”的平面分别向头侧和尾侧近似的沿斜裂等分，CT上斜裂线指向最靠近6点和12点的平面在腔镜直视下分别对应最头侧肺裂起始处的横截面和最腹侧肺裂消失处的横截面。

结节所在横截面及其在该横截面上垂直投射到肺表面的点和肺裂所处的相对位置，无论肺膨胀或萎陷时均基本恒定(犹如气球上的点和线一样)，而以胸腔内其他固定结构作为参照物则相对位置变化大，不恒定，误差大。

基于上述特点，腔镜下直视定位肺结节只需要确定一个平面——结节所在的肺横截面，即“表盘”；一个点——在肺横截面上结节垂直投射到肺表面的点，即“时间点”。该“时间点”即是我们腔镜直视下的定位点，定位点的深部就是结节所在。平面的确定根据横截面CT上结节所在平面的斜裂线的位置；点的确定根据横截面CT上结节垂直投射到肺表面的位置。

目前临床上多采用了CT引导下的定位针(Hook-Wire)、弹簧圈[4]、亚甲蓝标记等方法进行定位，这些方法有其各自的技术优势，但都属于有创的定位方法；其中通过CT引导下Hook-Wire定位是目前广泛应用的定位技术[5]，具有定位成功率高[6]，设备易得，操作简单等优点[7]，常见的并发症是气胸[8]，尤其是大疱型肺气肿患者气胸发生率更高[9]，并存在定位针移位、无症状针刺出血及咯血等问题[10]；Su等[2]提 出在VATS术前行CT引导下微弹簧圈定位，这种方法虽然定位精准，成功率高达97%，但是弹簧圈 直接穿过病灶内，增加了针道种植转移的风险，也 影响病理标本采集；经皮穿刺注射液体材料，常用的是亚甲蓝[11]标记，但这种材料存在致敏风险，且容易在肺内弥散[12]， 甚至会进入肺血管造成栓塞：此外，液体材料还可 能对病灶造成污染，影响病理结果的准确性。

本研究中横截面CT斜裂线-表盘定位法的定位点和标准定位点的总体符合率的点，估计为95%，95%可信区间为(90.7%，99.3%)，两者距离的总体均数点估计为5.43mm，标准差为2.91mm，95%可信区间为(4.86mm，6.01mm)，从而验证了该定位方法的可行性和理论的可靠性，其中细微的误差我们考虑可能和以下因素有关：1)腔镜直视下肉眼观察的误差。2)术中半萎陷的通气状态无法精确，具有一定的主观性，造成测算距离上的误差。横截面CT肺裂线-表盘定位法的定位点和标准定位点距离的总体均数的点，估计5.43mm在实际手术中基本不影响对病灶的安全切除，因而该定位法作为一种相对精准、简单高效、无创的辅助方法能够指导并提高胸外科肺小结节胸腔镜手术切除的精准性，减少患者因有创定位带来的并发症和经济负担，值得临床推广应用。该方法的关键点和难点在于根据横截面CT上的肺裂线，明确腔镜直视下肺结节所在的肺横截面。

另外，既往以“叶支气管、段支气管”为标志判定结节所在肺段的方法，因实际应用中腔镜直视下不能直接观察到没有游离的支气管结构，限制了其应用，而采用该定位法，可以直视下间接、简易、比较准确的判定结节投影到肺表面的肺段、亚段，运用时将两种方法结合起来将会更便捷、更精准的开展小结节的肺段切除术。

综上所述，无论CT引导穿刺定位还是横截面CT斜裂线-表盘定位法都有各自的优缺点，现阶段我们通过不同定位技术之间的整合、互补可以尽可能地实现较高的定位准确性和较低的并发症发病率。未来仍需不断探索出一种损伤更小、定位更准、并发症更少的定位方法。

局限性：结节所在的横截面上如果斜裂线尚未出现，则无法用该种方法准确定位，主要是右肺上叶的S1段以及左肺上叶S1+2a+b段，因为术中横截面的平面无法精确，从而带来定位的误差较大。