双侧结节性甲状腺肿行甲状腺次全切与甲状腺全切的临床比较

单 娜

（北部战区总医院和平院区 普通肝胆外科，辽宁 沈阳 110812）

双侧结节性甲状腺肿由单纯性甲状腺肿衍变而来，属于内分泌科较常见疾病类型，会造成甲状腺存在增生结节且呈现出不均质状态，严重时会直接压迫食管及气管，影响到患者正常进食与呼吸[1]。现阶段双侧结节性甲状腺肿推荐采用手术方式将结节肿块直接切除达到治疗效果。但由于术士标准的不同，在疗效上也存在差异。目前甲状腺次全切与甲状腺全切两种操作均为临床常见术式，主要区别在于病变切除范围的差异[2]。本文以对比形式选择了100位双侧结节性甲状腺肿病患展开临床术士对比研究，证实两种术士均在疗效上较为满意，但相对而言甲状腺次全切手术对并发症的控制与术后恢复效果更佳，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取在2016年10月至2017年11月收治的双侧结节性甲状腺肿住院病患共100例，按照随机数字表法均分两组。对照组中男女比例为11∶39；年龄24～45岁，平均年龄（34.96±2.38）岁；甲状腺肿病程在6个月～4年，平均病程（1.84±0.62）年；甲状腺结节直径在1.2～5.4 cm，平均直径（2.89±0.47）cm。观察组中男女比例为9∶41；年龄25～47岁，平均年龄（35.17±2.94）岁；甲状腺肿病程在6个月～4年，平均病程（1.91±0.58）年；甲状腺结节直径在1.2～5.6 cm，平均直径（2.91±0.44）cm。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：经我院术后病理检查、血常规检验、甲功检查、超声或CT诊断、病史分析、临床症状观察确诊为双侧结节性甲状腺肿，患者存在颈部肿块或颈部包块[3]。剔除标准：经影像学诊断为单侧结节或结节数量在2个及以上者，存在肝肾、心肺等重要器官原发性疾病者，精神状态异常、沟通不畅者。

1.2 一般方法：观察组采用甲状腺次全切术式，全麻状态下以仰卧位接受手术。抬高患者颈部，手术切口选在胸骨上窝处，做长约5 cm切口。将周围韧带逐渐分离，充分暴露甲状腺组织。将甲状腺上动脉与上静脉两根血管分离并结扎，注意对周围组织及喉返神经的保护。充分游离甲状腺，将部分前侧腺体切除，保留腺体组织及背侧后包膜。常规止血，待不存在活动性出血后将引流管妥善置入并缝合，另一侧以相同操作完成次全切手术。对照组采用甲状腺全切术式，全麻状态下以仰卧位接受手术。手术操作与观察组相似，但需将甲状腺侧叶完整切除。

1.3 观察指标[4]：甲状腺功能低下（停用两周甲状腺素后检验结果显示FT3或FT4偏低、TSH偏高）、甲状旁腺损伤（术后抽搐）、喉返神经受损（术后声音变化，经电子喉镜检查提示声带出现异常活动）为甲状腺手术常见并发症，以此为指标判定两组并发症发生率。术中出血量、手术耗时、术后住院时间判定手术安全程度及术后恢复速度。临床疗效判定标准：显效：经B超或颈部CT诊断显示结节性甲状腺肿完全消失，甲状腺功能正常，经一年观察并无复发迹象；有效：甲状腺功能处于恢复阶段，并未痊愈；无效：甲状腺功能及临床症状改善不明显。

1.4 统计学分析：采用SPSS21.0统计学软件，术中出血量、手术耗时、术后住院时间以均数±标准差表示，以t检验；各类手术并发症发生率与临床治疗有效性以[n（%）]表示，以卡方检验。若P＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症情况：统计两组术后出现甲状腺功能低下、甲状旁腺损伤、喉返神经受损的病例数，显示对照组总发生率为26%，观察组仅为8%（P＜0.05），见表1。

2.2 手术情况：比较术中出血量、手术耗时、术后住院时间，显示观察组出血量及术后住院时间均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者并发症发生率对比表[n（%）]

表2 两组患者手术情况对比（）

表2 两组患者手术情况对比（）

2.3 临床疗效：根据对双侧结节性甲状腺肿手术治疗有效程度判定标准，对照组显效、有效、无效病例数分别为23例、26例、1例，治疗总有效率为98%（49/50）；观察组显效、有效、无效病例数分别为27例、23例、0例，治疗总有效率为100%（50/50）。可见两总有效率并无明显差异（P＞0.05），数据对比没有统计学意义。

3 讨 论

在内分泌器官中，甲状腺属于重要器官，其分泌的甲状腺激素能够对人体新陈代谢产生加速作用，促进人体生长发育并维持内环境平衡[5]。结节性甲状腺肿属于临床较常见良性病症，发病年龄范围较广且发病率较高，其主要特点为多发结节、双侧结节。据临床统计，我国成年人群体中发病率在7%左右，以女性占多数[6]。双侧结节性甲状腺肿与患者遗传因素与长期缺碘有关，对患者身体健康及生活质量产生直接影响。该疾病是较常见的甲状腺病症类型，其发病与饮食、环境、碘摄入量等多种因素相关。随着人们在生活、饮食、环境等方面的变化，该疾病的发病率呈逐年增加趋势，临床推荐采用手术形式将结节肿块切除[7-9]。目前常用临床术式为甲状腺次全切术与甲状腺全切术两种术式，差别在于病变切除范围。除了手术治疗结节性甲状腺肿外，还可采用中西药控制结节生产，但在未彻底切除情况下可能存在转移风险，因此建议将病变组织彻底清除，降低复发率。

甲状腺病变会对TH的分泌与合成产生影响，从而导致患者体内内环境紊乱、多器官功能障碍[10-11]。根据患者病变组织具体状况，可在临床术式上选择全切与次全切两种，其目的均在于将病变切除，对病灶有效控制，降低术后复发概率。考虑到甲状腺结节病患在甲状腺组织中可能还存在长期致病诱因或弥漫性病变导致术后通过药物控制情况下仍存在复发情况，因此在手术最好能够将病变组织彻底清除。彻底清除对周围组织及甲状腺的损伤较大，术后可能产生较严重并发症而影响到正常恢复，因此可根据患者甲状腺结节生长范围及大小来选择适合的术式。若患者结节较小，可采用次全切方式，通过针对性切除避免对甲状腺及周围组织产生损伤，但可能存在甲状腺组织增生或残留微小结节的情况[12-13]。若患者结节体积较大，则可采用甲状腺全切术，可对病变组织达到彻底清除的效果。但该术式对甲状腺及周围组织损伤程度较大，患者双侧甲状腺组织均在手术中被切除，因此甲状腺功能必须以药物相替代，患者常需终身服用药物避免甲状腺功能低下[14-15]。

两种术式的对比方面，甲状腺全切手术为常用术式，能够对甲状腺组织彻底切除，达到根治性治疗效果。但由于全切操作下手术创伤较大，相对于次全切而言更容易出现甲状旁腺损伤以及喉返神经损伤，因此不少患者在术后往往由于并发症而持续性影响其生活质量。由于并发症的存在，患者术后音色出现变化并伴有甲状腺功能低下，对患者术后心理状态以及社会性可能有所影响。在手术操作中，甲状腺全切术需要将甲状腺以及希氏三角区，分离以后切除甲状腺腺体病变组织，并将中心部位破坏。其创伤程度较大，手术中的出血量相对更多，在操作不当下极易对喉返神经造成损伤导致甲状旁腺受损，患者术后常需延长住院观察时间。除此之外，由于甲状腺被彻底切除，患者甲状腺功能完全丧失，因此甲状腺功能低下的发生率极高。甲状腺次全切术相较于全切术而言创伤较小，可对病灶针对性切除，避免创伤较大而造成并发症发生率提升。该术式对结节组织清除的同时可能存在遗漏情况，因此患者术后仍需加强复查，避免被遗漏的微小结节导致甲状腺功能持续性受损。残留的微小结节不会受到甲状腺素的反馈调节，甲状腺组织术后仍会存在增生可能性，因此在次全切下术后的复发率需通过定期复诊加以控制。在次全切操作中，甲状腺后背膜、甲状腺腺体可被保留，可避免相关切除操作对周围组织的损伤。由于甲状腺功能有所保留，因此患者术后甲状腺功能低下的发生率以及程度均优于全切手术。在手术操作过程中，实施甲状腺次全切时若发现切除范围较大，对患者的甲状腺功能与甲状腺结构依然会产生负性影响，则建议转为全切操作。次全切的优势在于切除范围狭窄、切除具有针对性，若该术式下无法达到预期效果，则选用全切手术为佳，可有效控制术后复发率。

根据本次研究中数据对比不难发现，两组的并发症对比上对照组达到26%，观察组仅为8%。观察组中未出现喉返神经受损病例，甲状腺功能低下为三例，甲状旁腺损伤为一例，相对而言并发症得到了更显出的控制。这是由于在次全切操作下对喉返神经及相关组织的损伤程度更低，对结节组织更有针对性的清除，手术操作范围相对更小，因此对并发症的控制效果更佳。手术情况方面，次全切操作下手术耗时更长，但术中由于操作范围小，因此出血量更少，患者术后恢复状态更佳。不会由于并发症而延长住院观察时间，术后甲状旁腺、声带等异常状况较少，可更早达到出院标准。在临床疗效对比上，本次研究以B超或颈部CT诊断为判定标准，观察甲状腺肿是否完全消失，患者甲状腺功能是否处于恢复阶段。在此标准下，对照组总有效率为98%，观察度达到100%，两组对比不具备统计学意义。说明无论是甲状腺全切手术还是次全切手术，均能够有效治疗双侧结节性甲状腺肿。综合来看，在可操作性下建议优先选择甲状腺次全切手术，对甲状腺功能的影响较小且并发症控制更佳，但若术中切除范围较大无法发挥次全切优势则可考虑全切操作，对复发率有效控制。