遇疫“不惑”重症医学大踏步向前

文/本刊记者 黄柳 刘敏

逢我国重症医学科发展步入四十“不惑”之年；举学科重力英勇抗“疫”取得出色成绩，2020年春，重症医学被正式增设入住院医师培训目录，学科发展更加大踏步向前。

2019年初夏，中华医学会第十三次全国重症医学大会召开；以“中国重症医学四十年”为题，中华医学会重症医学分会主任委员管向东教授在会上作了主旨报告。围绕“融合与创新”的大会主题，与会万人共襄学科发展大势；但谁也没想到，“四十不惑”的我国重症医学即将集重力打一场前所未有的硬仗！

严冬，在九省通衢的湖北武汉，新冠肺炎疫情来势汹汹；重症、危重症患者比例一度达到38%，在院重型、危重型患者峰值近万，相关救治任务之艰巨程度空前。

疫情中，根据国务院联防联控机制新闻发布会的通报，国家卫生健康委员会截至2月17日已经派出3.2万余名医务人员驰援湖北武汉，这些医务人员中有1.1万名重症医务人员；此后，至3月中旬，两项数据均在增加之中，据官方报告，4.2万名驰援湖北医护人员中，重症医学的医护人员为1.4～1.5万名。

集结全国约10%的重症医务人员，武汉这场重症战“疫”的战果如何呢？4月25日，国家卫生健康委主任马晓伟接受中央电视台专访时介绍，武汉市累计治愈率达92.2%，重型患者转归为治愈的比例为88.9%。他宣布武汉市重型患者“清零”，“这标志着湖北武汉保卫战取得了决定性的胜利！”他同时表示，此次新冠肺炎重症救治形成的中国经验可与世界分享。

武汉前线，重症医学人的疾呼与作为

杜斌，北京协和医院重症医学科主任，中国医师协会重症医学医师分会会长；1月18日，他抵达武汉，同日加入由钟南山院士担任组长的6人国家卫生健康委高级别专家组，也是专家组唯一的重症医学专家。

1月18-19日，中央疫情防控指导组专家组成员，也是重症医学领域著名专家童朝晖、邱海波陆续抵达武汉……1月23日，武汉封城！

初抵武汉的认知，杜斌曾向记者表示，“第一感觉是所有人的病情都类似，都是呼吸困难，呼吸衰竭，不同之处可能是有人上了呼吸机，有人没上；有人肾衰竭，有人没有肾衰竭……武汉市传染病医院、金银潭医院ICU只要空一张床，永远有人在外面等着这个床位。”

在接受《中国医院院长》杂志记者采访时，邱海波也表示，在疫情的初期，“人等床的现象十分严重，武汉的重症医学床位严重不足，重型患者数量与重症床位量的比值大约是20:1；不仅如此，重症的医务人员数量也严重不足……”

医务人员以及医疗资源的不足，同时导致对重型患者和危重型患者的区分以及集中收治没能高效展开，“这也是疫情初期重型与危重型患者死亡率较高的主要原因之一。”同样是国家卫生健康委新冠肺炎医疗救治国家级重症专家组成员的管向东向本刊记者如是总结。

扭转“人等床”，增加重症医务人员，邱海波等专家向中央疫情防控指导组提出全国驰援、增加集中收治重型患者的定点医院，迅速扩充重症病床的建议。

专家的建议很快得到采纳，2月4日，国家卫生健康委专家组成员蒋荣猛接受中央电视台《新闻1+1》专访时介绍，武汉3家医院增设1000张ICU床位，正从全国调配1000名ICU护士，集中救治重型病人，降低病死率。此次驰援湖北，无论从绝对数量还是担当工作量上来看，ICU护士都是令人瞩目的群体，本次报道设专篇对ICU护士的培养及职业通道展开报道。

至2月下旬，武汉新增10家定点收治重型患者的医院，增加床位数8000张，成功做到“床等人”。

2月26日，同样在央视新闻节目，邱海波进行上述情况介绍的同时还重点讲述了武汉前线的重症救治以及关口前移的经验，“治疗理念从单器官转为多器官，使整体治疗理念得到了更新和提高，一系列认识的进步、治疗的进步，都让重型患者比例下降，治疗的成功率有所提高。”这与马晓伟4月总结讲述的“可与世界分享的”中国重症救治经验高度一致。

在从事重症临床的数十年里，邱海波、杜斌、童朝晖、管向东等专家曾冲在非典、汶川地震、甲型H1N1流感的重症救治最前线。但此次新冠肺炎的疫情成为他们“作战”时间最久、战线最长的一场战“疫”，他们辗转多省，在疫情前线最短工作时间是93天，最长则是139天。

他们日常的工作内容，管向东和邱海波告诉记者，在疫情最严重的2-3月份，作为专家组成员，他们需要投入精力与全国的同行们讨论及更新诊疗方案；而作为讨论的基础，他们每天都奔波在武汉所有收治新冠肺炎重型患者的医院之间，巡查指导临床救治。管向东回顾说，“我们大约一天走3～4家医院；在春寒料峭的武汉，出入一家医院意味着全身要换一遍衣服，因为防护服内的衣服很容易湿透，为了打‘持久战’，我们得换上干衣服避免感冒……”他还告诉记者，任务最重的时候，杜斌就曾一天巡查了5家医院的ICU病房。

就这样，在武汉前线通过密集的临床实践，邱海波等专家以最快速度总结出“无症状的低氧血症比呼吸衰竭要更早引起重视、俯卧位通气可以改善患者呼吸”等新冠肺炎重型患者救治规律，他们参与了第2版到第7版的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的制定工作，明确了重型、危重型患者治疗路径。这对于新冠肺炎重型患者的规范化施救，在全国范围内推广，提升整体抗疫成效至关重要。

中国重症医学四十年蓄力

从国际国内来看，重症医学都是一个发展历程相对较短的学科，我国重症医学中坚力量，始终紧紧围绕重症医学的理念与思维，注重学科的锤炼与高质量发展。

“通俗来讲，重症医学（CCM）的临床基地——重症监护病房（ICU）最突出‘救命’二字；从学科特性来讲，重症医学则是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律，并给予重症患者专业化施治的学科。”管向东告诉记者，重症监护的理念在100多年前克里米亚战争中萌生，后与现代医学发展相交织，在二战、朝鲜战争中得以历练、夯实；1958年，世界上第一个现代意义的重症加强护理病房（ICU）由美国巴尔的摩市立医院创建而成。

图1 我国重症医学学科发展的脉络与大事记

“上世纪70年代前后，美国、欧洲、澳大利亚等发达国家和地区陆续成立重症领域的学会组织；我国重症医学也稍后时段起步，至80年代已有少数医院开设独立的、具有完全现代意义的重症监护病房。”管向东继而细致讲述了我国重症医学学科发展的脉络（图1）；结合学科的发展，他继而向记者介绍了重症医学人才队伍以及床位等学科资源的扩充情况。

“2005年中华医学会重症医学分会成立，第二年就进行了第一次全国范围的ICU普查，当时的数据可以说是‘没法看’；至2015年第三次普查，我们看到，全国设置重症医学科的医院数量由1000多家增加到近4000家；全国ICU医师执业人数增加到63000余人，ICU护士执业人数增加到10余万人。”管向东同时介绍，就重症医学ICU床位而言，经历绝对数量快速增加的同时，全国ICU床位量占全国病床的比值仍然“稳定处于较低水平”，维持在1.7%～2%之间，远远低于美国2015年已经高达15%的重症床位比，而早在1980年，这一数字在美国就已经达到7.8%。

管向东还特别介绍，在中华医学会重症医学分会成立后，2006－2018年，共制定且更新了14个重症相关临床指南（1949年以来，中国临床指南总数约150个）。

管向东国家卫生健康委新冠肺炎医疗救治国家级重症专家组成员中华医学会重症医学分会主任委员中山大学附属第一医院重症医学科主任

经历40个春秋，我国重症医学发展至今，已经成为现代化医院的展示窗口，成为衡量医院综合实力的关键性学科！

如我国重症医学的开拓者之一，北京协和医院重症医学专家陈德昌教授所言，“我们需要运用逻辑性思维能力，从多变的临床现象中，找出规律性的东西，以创新的构思，探索并理解变化的真实意义。”

邱海波告诉记者，与其他科室先“瞄准”再“开枪”、先诊断清楚再对症下药不同，重症医学科必须做到边“瞄准”边“开枪”，患者出现哪方面危及生命的症状，就先处理哪方面的问题，因为患者的生命就在分毫之间。

“在猝死前8小时是生命体征发生关键性变化的时机，因此，‘永远没有病情的突然变化，只是变化的病情被发现了而已。’”管向东向记者介绍，这是深入重症医学人内心的共识，也无时无刻不提醒重症医学人把握病情变化于分毫之间。

如何把握分毫、总结规律？答案正在于不断总结临床经验，形成指南与共识；也在于学科领军者著述不倦，传道解惑。邱海波1997年从协和医科大学毕业,成为我国第一位重症医学博士。同年，他回到东南大学附属中大医院工作，并在3年后创建了东南大学附属中大医院重症医学科，担任主任。在忙于科室建设、开疆拓土的同时，他于2007年编著了《ICU主治医师手册》，2013年该书推出第2版，在国内著名的医生社区“丁香园”论坛上获广泛好评；2015-2016年，他陆续推出美国重症医学界广受推崇的口袋读本——《ICU速查手册》译著、代表作《重症医学：规范、流程与实践》第2版，广泛指导我国各层级医院的重症医学医生的执业实践。

尽管因为一些原因，重症医学住院医师规范化培训过去数年长期搁浅，但由第四届重症医学分会主任委员、现任哈尔滨医科大学附属第一医院院长于凯江以及杜斌主编的住培教材《重症医学》于2015年正式出版……

除学科带头人的标榜之外，从业医生集体发力，如管向东的介绍，2018年，中国重症医学专业相关论文在国外重症及相关期刊发表超过430篇，仅5大重症专业顶级期刊初步统计，中国发表的研究论著总数就达121篇。国家自然科学基金方面，仅2018年就获得面上基金项目92项、青年科学基金项目82项的好成绩。

我国重症医学的一批杰出专家与中坚力量，正不断总结更新，指挥队伍在捍卫生命最后的阵地与战场中做到最好。

管向东总结，“经历40个春秋，我国重症医学发展至今，已经成为现代化医院的展示窗口，成为衡量医院综合实力的关键性学科！”

1 重症医学床位要求的床护比等指标意味着人力方面的投入巨大。

2 重症医学对医生的要求较高，需要有全面的知识和快速的反应能力。

重症医学领军者的定科往事

的确，重症医学以其在器官功能支持、并发症处理方面的综合性优势，在对疑难危重患者的救治领域发挥着不可或缺的重要保障作用。

正是在我国一批综合性实力较强的医院，第一代重症医学领军者、中坚力量集体成长起来。他们不是拓荒者，并非所在医院ICU的创建人，但因种种偶然与必然因素，他们在职业生涯的开端选择了重症医学并坚守ICU至今，成为学科领军者。在当前重症医学领域的从业者、中坚力量中，他们的经历具备较强的代表性。个人经历即时代缩影，回溯他们的起步历程，势必能加深我们对我国重症医学发展的理解。

陈晓梅，中华医学会重症医学分会第五届委员会委员，现任山东大学齐鲁医院重症医学科副主任，主持科室工作。1992年，她临床医学本科毕业后到齐鲁医院做住院医师，轮科期间她来到前一年刚刚成立、只有4张床的医院重症医学科。

齐鲁医院院长陈玉国告诉记者，医院重症医学科1991年正式创立，是原卫生部专项资金资助第一批成立的11所卫生部直属院校附属医院ICU之一，也是山东省最早建立的综合ICU，开创了山东省重症医学从无到有的历史。该科室服务于全院乃至全省危重病患者的转运救治工作，年收治危重症患者1000余例，现有床位61张，专职医师26人。与创立之初的人员、规模构成巨大反差。

医院老一辈的心内科兼急诊科专家，也是重症医学领域颇有造诣的王可富教授是科室的创办人、首任科主任，但科室成立之初“光有主任，没有专职医生”，陈晓梅向本刊记者回顾，“王主任留意到我无论是对病历书写，还是对待病人，都非常细致、用心，他也认为责任心和认真踏实的态度是做重症医生必需的，因此在轮转期将要结束时，他正式提出让我定科在ICU。”

对当时24岁的陈晓梅而言，尽管有数月轮科经历，重症医学对她仍是较生疏的概念。“有同学老师跟我说，你选个专业多好，内科系统中的血液、呼吸、内分泌，对女同志来讲都是不错的选择啊；何必选一个好像‘万金油’的科室……”类似的声音让她内心曾十分犹豫，但陈晓梅告诉记者，“当时ICU有了较复杂的监护设备，也开始接触到呼吸机，我感到在这个新兴的科室有更多动手的操作机会，这符合我内心对医生职业的向往与期待！”

陈晓梅开始迎接在重症医学科的诸多挑战，从最初自己翻译全英文的呼吸机说明书，并自学工学、机械学书籍找到使用启发；到临床实践中深感“重症救治中需要掌握的专业交叉知识特别多”，“通宵达旦恶补多学科知识”；再到经历ICU成为其他专科的“避难所”，客观凸显出“ICU存在的特殊重要性与价值”……一路走来，她内心五味杂陈，但成就感也十分强烈。

2000年前后，齐鲁医院重症医学科扩充至9张床，全职医生数量增加到6位。“队伍强大了，我们抢救成功的复合性车祸伤等急诊危重患者、其他专科术后转危患者越来越多，各个专科都认可ICU让他们‘特别受益’。”陈晓梅继而告诉记者，“作为老牌的教学医院，齐鲁医院长期重视病历质量以及危重症患者的救治，连续多年院内的优秀病历评选、疑难病例抢救成功的案例申报，我们重症医学科总能拔得头筹。”2011年，医院重症医学专业被原卫生部批准为首批重症医学国家级临床重点专科，2013年通过了教育部审批，成为自主设置目录外招收重症医学博士生和硕士生的二级学科，也是山东省第一个重症医学博士点。

与陈晓梅医学院毕业后正式踏入重症医学科不同，管向东在攻读硕士期间已经开始主攻心脏重症救治的亚专业，就读于中山大学附属第一医院的心脏ICU。他告诉记者，中山一院心外科ICU运行起始于1976年，科室在国内最早一批开展体外循环大型手术，衍生出重症管理的需求，多年的发展打下了坚实的基础。

毕业后，1991年，管向东进入医院成立不久的普外科ICU工作，他向记者回忆，“当时普外科ICU只有8张床，但这丝毫没有影响我对重症医学广阔前景的判断与信心；我知道‘重症专业化的抢救和普通抢救的效率是不一样的！’”

当初，在普外科ICU工作，管向东与同事致力于扭转上世纪80年代各医院普遍存在的因心衰、肾衰、呼吸衰竭而居高不下的高达90%的死亡率，他向记者回顾，“ICU运转起来之后，相关患者的抢救成功率持续上升，达到90%，整个逆转过来了！”

重症医学以其在器官功能支持、并发症处理方面的综合性优势，在对疑难危重患者的救治领域发挥着不可或缺的重要保障作用。

专科ICU 与综合ICU 的泾渭走向

以专科ICU为主的运行模式在中山一院持续多年，中山大学附属第一医院重症医学科主任管向东告诉记者，“2000年之前这也是全国范围内比较普遍的模式；到2006年，中山一院开始探索集中配置重症资源，建立综合管理的重症医学中心。”至2009年，中山一院将重症医学中心重组为重症医学科；重症医学科成立教研室，下设重症一科、重症二科、神经外科ICU、心胸外科ICU共4个重症医学亚专科，同时医院保留的一部分专科ICU，按照重症医学科的人力与设备资源标准配置，医生培训等教学工作也纳入重症医学教研室。

这源于原卫生部2009年一份“在《医疗机构诊疗科目名录》中增加‘重症医学科’诊疗科目的通知”文件。文件同时明确，“二级以上综合医院原已设置的综合重症加强治疗科（病房、室）（ICU）应重新申请‘重症医学科’诊疗科目登记，并更改原科室名称为重症医学科。”

《通知》同时考虑了已设置在专科医院和综合医院相关科室内的与本科重症患者治疗有关的病房，如内或外科重症加强治疗科（内科或外科ICU）、心血管重症监护病房（CCU）、儿科重症监护病房（PICU），明确这些病房可以保留，中文名称应统一为XX科重症监护病房（室），“继续在相关专业范围内开展诊疗活动，其医师执业范围不变。”

在齐鲁医院，隶属于急诊科管理的急诊ICU负责人吕瑞娟的执业范围就标注的是“急救医学”。

齐鲁医院急诊ICU的规模并不大，床位数长期维持在5张左右，吕瑞娟告诉记者，“在医院强调‘急诊急救大平台’建设的背景下，急诊ICU在未来可能要适度扩充床位，但我们与综合ICU一向分工明确，会诊、转诊机制也十分完善。”她还向记者表示，急诊ICU有综合的性质，收治患者的原发疾病涵盖内分泌、泌尿、创伤等，但“主要为急症，而非重症”。

2013年，原国家卫生计生委组织中华医学会重症医学分会、急诊医学分会等单位专家共同起草，并按要求征求意见后制定出《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，其中设章节明确了医院急诊科救治范围及流程以及重症医学科的收治范围（图2）。

这意味着，即便是与重症医学关联最为紧密的急诊医学科，国家层面的规范也给予了较清晰的界定。

重症医学科集中管理是“加分项”

在北京大学人民医院，重症医学学科带头人安友仲1995年开出医院最早的具备综合性质的外科ICU，共3张床；后面以此为阵地延伸出综合ICU、外科ICU。在此过程中，不乏医院优势专科开出心外监护、移植监护、创伤监护的病房或病区，但大致在2009-2011年之间，与中山一院类似，各专科重症监护床位归并于大的重症医学科统一管理。

北大人民医院重症医学科副主任朱凤雪告诉记者，医院的大重症医学科，包含外科监护、内科监护、心外监护、创伤中心监护、急诊监护床以及清河院区血液重症监护，这些重症病区接受本身科室的管理也在重症医学科的大框架下。

综合全国范围内重症监护床位及病房设置，大的重症医学科集中管理仍然不是普遍状态，但却是绝对的“加分项”。

2011年版《三级综合医院评审标准》不仅在三级综合医院评审标准实施细则中注明了“重症医学床位数占医院总床位的2%～5%”的细则，还明确“重症医学科统一管理全院重症医学床位”为加分项。

管向东也向记者证实，截至2015年，全国ICU已有近66%纳入重症医学科管理；他同时认为，“这表明了我国重症医学发展健康、迅速！”

毫无疑问，统一管理是为了综合ICU与专科ICU在临床领域更紧密的合作与协同，致力于将各类危重患者的救治质量与效率提升至更高水平。

同样以北京大学人民医院为例，朱凤雪最早从事的是肝移植手术后患者的监护管理，后加入大的重症医学科，被委任为副主任；随着医院学科建设新的重点工作需要，她同时兼任医院创伤中心副主任。朱凤雪向本刊记者表示，2019年国家创伤医学中心、国家血液病研究中心正式在北大人民医院挂牌，“创伤是急症，而血液病是偏内科方向，这两大中心对重症医学都有倚重，都需要重症医学的参与与救治，所以，高水平临床中心的建设客观上一定会大力推进重症医学的发展。”

陈晓梅也表示，尽管过去十多年，各专科陆续开设起重症监护病房，“其中有些专科ICU的设置是出于评审的要求、规范化培训基地申报的需要，这也是全国较普遍的现象。”但她表示在齐鲁医院，专科在重症患者的救治方面一直十分倚重综合ICU，“我们也因此认定，作为综合ICU，一定要保持持续性的综合救治优势，包括对生命支持尖端技术的掌握；否则，综合ICU的价值何在呢？”

陈晓梅总结表示，在大型综合医院，优势专科的发展客观上助推综合ICU步入快车道，“只许前进，不许后退！”

图2 2013年《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》明确的重症医学科收治范围

总结临床领域的分工与协作

直到今天，专科ICU遍地开花仍是普遍状态。“我们医院一共40多个专科，接近一半都开设了自己的监护病房，部分科室如心外科、神经外科等开设监护病床在全院还是最早的。”华中地区某知名三甲医院一位从事急救医学的高年资医生如是告诉记者。

如何直面这一现状？邱海波着眼重症救治的更高水平，向本刊记者做了一番详细的分析。

中大医院重症医学科是全国成立最早的重症医学科之一。经过数十年的发展，现已成为一支医护人员梯队合理、技术精湛、救治能力突出的优秀医疗队伍，处于国内领先地位。

他表示，综合性ICU面临的问题是医生对专科疾病的认识存在不足，“由专科疾病发展成为重症，如果对原发疾病、病程前段的了解不足，后面的救治自然会很难”。邱海波继而阐述，综合ICU的医生需要加强对原发疾病的诊断与认识；但考虑到现代医学发展至今，专业分工越来越细，因此这块工作的补强可以通过与专科的合作来做到，换言之，“重症医学的医生要有足够宽广的胸怀，让专科医生在原发疾病的诊治中发挥主导作用。”

在邱海波的讲述中，专科医生在专科ICU的临床工作中同样面临挑战，而且是更大的挑战。他详细说道，“在专科领域已经出类拔萃的医生往往容易自信心爆棚，有意无意间认定这个专科所有的问题自己都能解决；但事实上，当疾病发展到危重，从单器官病变演变至多器官衰竭，这就超过了专科的范畴。因此，专科ICU的医生此时有两个选择，一是选择将患者转诊至综合ICU；二是切换角色，以重症医学的思维和理念来实施临床诊断与操作，如果能在本专业与重症医学专业做到来回切换自如，则能收获更好的救治效果……”只是在记者的追问下，邱海波表示，鉴于国内的医学教育及医生培养体系，这样的“超人医生”凤毛麟角。

朱凤雪就在采访中介绍自己亲身了解到的美国重症医生的执业情况：美国的医生执照可以写两个专业，前提是在两个专业都接受了完整的培养历程（培养周期往往长达数年）并考核通过；“有许多重症医学的医生，在他的医生执照上，还写了麻醉医学、内科学、外科学等，他们往往半年从事重症救治，半年再转到外科执业，再花半年时间做研究……这是他们的常态。”

再回到国内的情况，邱海波表示，医生执业资格管理确实有别于美国；但过去数十年，不管综合性ICU还是专科ICU，都为重症医学学科的发展作出了贡献，这一点是必须肯定的。“专科要做ICU，无论是医院管理者还是重症医学科都应该表示欢迎；但站在重症医学的角度，我们强调对危重症患者应该用重症医学的理念与技术，否则专科ICU很难被纳入纯粹的重症医学范畴。”他还进一步强调，“我们不能放弃让现状更美好、更理想的努力；让专科医生在专科诊疗的同时兼做重症救治，很难做得好！”

作为综合ICU，一定要保持持续性的综合救治优势，包括对生命支持尖端技术的掌握；否则，综合ICU 的价值何在呢？

协同专科与重症医学科的中山一院经验

在现实运行中，如何更好地联动专科与重症医学科或综合ICU，此前成功申报了国家“疑难病症诊治能力提升工程”（重症医学方向）的中山大学附属第一医院，目前正利用国家拨款的资金进行“重症监护快速反应小组”（CCRRT,Critical Care Rapid Response Team）信息系统建设。

管向东表示，CCRRT最核心的意义，是将原有的日常会诊机制或院内的会诊系统，以信息的形式延伸到各科室，每一张可能重症演变患者病床的配置移动床旁硬件，让快速反应系统（RRS,Rapid Response System）中心第一时间得到专科患者转向重症的预警，通过危急指标的监测将重症医学战线前移，确保医疗安全与质量，也让医院对重症的救治与处理更加专业。

“项目的推进一定程度受到了新冠肺炎疫情的影响，但医院已经明确其为重点的院级项目；现在我们已经完成CCRRT中央站的选址工作，中山大学及医院批准了一整层楼作为独立的快速反应系统中央站工作区域，也批复了人事编制。”管向东进而向记者介绍，CCRRT系统在国外以RRS的模式已探索运行了多年，在院内猝死率指标降低上有显著成效，“该系统建设计划也是我们疑难病症诊治能力提升工程申报中，得到专家一致认可的重大亮点。可以设想，这一系统如果能普及应用到全国3.2万家医院，整体的死亡数字可以降低多少？！”

经历此次严重突发的新冠肺炎疫情，重症救治在全国范围内各级各类医院都成为管理者的关注焦点。谈到改良的层面，当前许多医院为提高全院对重症救治技术的掌握程度，开始大力安排各专科的医生到重症医学科轮训，管向东表示，通过轮训一定能够提升医院整体的紧急救治能力，是积极正面的，但担当重症救治领域主力的仍应该是重症专业的医护团队。

重症医学科病床规模扩大乏力的分析

的确，在重症医学科以及重症救治领域担当主力、发挥主体功能的，一定是全国6万多名的重症医学执业医师。管向东表示，因新冠肺炎疫情，本应在2020年春进行的第四次普查时间延后，我国重症医学医生、护士的从业人员数量在今年年底将有确切统计。

重症监护床位资源，前文稍有提及，2011版《三级综合医院评审标准》对三级综合医院重症医学床位数占总床位的比值作出的要求为“2%～5%”，床位比达到“5%～8%”则为加分项。

中山一院拥有业界认可的“亚洲最大规模ICU”，截至2018年，重症医学科ICU床位与神经科、呼吸科、急诊科、CCU等专科ICU床位，总数达到155张；ICU床位数量在全院床位总数中占比超过了5%。

但类似北大人民医院，尽管规模体量、业务量不可谓不大，但如科室管理者所言，“正以十分有限的重症床位资源支撑全院的危重症患者救治任务。”当然，他们谈到了北京整体相关资源的配置，比如邻近的中国医学科学院阜外医院、首都医科大学宣武医院，因专科特色突出，相关的重症监护能力事实上可以辐射更广的范围……

“位于核心城区，医疗用房太紧张了”，这是记者采访中获知的数家大型综合医院ICU规模扩大乏力的共同原因。专家及管理者们同时表示，医护等医疗资源的投入同样是重要的影响因素，“（2.5～3）:1的床护比，高于普通病房4～5倍，这意味着重症医学科人力方面的运行成本是非常高的！”

尽管如此，政策传递的信号与声音是明确的，那就是重症医学科床位数要大幅提升！2019年，《国家级区域医疗中心设置标准》规定,重症医学科床位数占全院床位总数应大于10%；经历疫情，2020年5月，国家发展改革委、国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《公共卫生防控救治能力建设方案》，提出要改造升级重大疫情救治基地，并明确重症医学的床位要占到救治基地床位的10%～15%。一系列政策指引下，重症医学床位量提升还有较大的空间……

谈到为什么美国重症床位在2015年就可以占到总体床位量近15%，管向东表示这离不开社会医疗保险与商业保险同时发力的多重医疗保障体系支撑。“我在约翰·霍普金斯医院进修期间，曾被那里的医生告知，如果没有保险支付，大概多数进入ICU的美国人都会破产；而在1997年的香港，ICU的收费单我亲眼所见，‘一天是5万港币’……”他感慨，自己当时真的“被吓到了”！

邱海波也向记者表示，缺少多重的医疗保障体系，以及不尽合理的收费结构，客观限制了我国重症医学的发展。

“我们的医疗体系对重症医学、重症床位的客观需求是很大的，但不得不说，医院扩大建设ICU的动力其实是不足的。”他继而阐释，“重症医学科ICU需要的人力投入是特别大的，床护比高，对医生要求也非常高，要有全面的知识、快速的反应速度等，但当前的医疗项目设置及支付价格则更偏向设备、物化的投入；类似病情分析与讨论、会诊等，在治疗过程中至为关键，但在收费体系中几乎没有体现……这其实是医改中普遍存在的问题，患者与医院、医生共同承受的不合理的费用结构亟须调整与矫正。”

过去数年，医卫界两会代表不断呼吁改革医疗服务价格，他们亲身经历的、观察到的“槽点”数不胜数，比如“一次由两个科医生参与、有专门医生抢救、护士配合的称为‘小抢救’，每次大约10多分钟到半个多小时，收费标准是20元”。

重症医学科的医生又经历着怎样的智力考验与劳动强度呢？陈晓梅告诉记者，科室不时有医生到数小时车程外的地方去抢救患者，“将体外循环机器ECMO给患者上上，安全转运到救护车，之后医生需要顺着机器和病床的摆放蜷缩着一路回到医院……”的确，生死时速之间考验的是医生扎实的综合功底、抗压能力以及身体素质；医生们理应是重症医学发展的核心主体。

缺少多重的医疗保障体系，以及不尽合理的收费结构，客观限制了我国重症医学的发展。

重症医学科、ICU的能力如何衡量，如何理性看待ECMO等设备在其中的分量，本期封面报道“邱海波专访篇”还有进一步的详解。