脑室-腹腔分流术术后并发症的临床分析

何佳伟 张良 武通帅 石涛涛 王占祥

脑积水是一种常见的神经外科疾病，可分为非交通性和交通性脑积水，其中非交通性脑积水占51.3%，而交通性脑积水占48.7%[1]。目前脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）仍然是脑积水主要的治疗方法，然而术后可能发生并发症。本研究对厦门大学附属第一医院神经外科自2011年1月至2017年12月收治的71例行VPS病例资料进行回顾性研究，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：71例行VPS的脑积水患者中，男性40例，女性31例；年龄范围4个月～80岁，年龄（40.06±23.27）岁；未成年人患者（＜18岁）12例（16.9%），成人患者（≥18岁）59例（83.1%）；VPS前颅脑有其他手术操作的患者34例（47.9%），无手术操作的患者37例（52.1%）。脑积水病因：颅脑肿瘤22例（31%），颅脑外伤16例（22.5%），原因不明13例（18.3%），颅内出血9例（12.7%），先天性9例（12.7%），颅内感染2例（2.8%）。

2.纳入标准：（1）经临床相关检查符合脑积水诊断标准者（参考中国脑积水规范化治疗专家共识）；（2）腹腔及颅内无感染迹象者；（3）无手术禁忌证者。

3.排除标准：（1）头颈部及胸腹部皮肤有感染者；（2）外院行VPS，因各种原因在我院行分流翻修术者；（3）失访者；（4）随访期间死亡者11例；（5）术后调压者9例。

4.手术方法：所有患者均在全麻下行VPS，其中额角钻孔66例（右侧52例，左侧12例，双侧2例），枕角钻孔5例（右侧4例，左侧1例）。额角钻孔取额发际线内2.0 cm，中线旁开3.0 cm朝双外耳道连线方向穿刺，枕角钻孔取横窦上方4 cm，中线旁开5 cm向眉间方向穿刺，获突破感并见脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）流出，固定脑室端引流管；再于上腹中线旁做一小切口，接腹腔镜，切开腹膜并固定边缘，耳后弧形切开头皮制作皮下隧道，连接脑室端与腹腔端，确定引流通畅后将引流管放置入腹腔25～30 cm，再缝合手术切口。分流装置选用德国蛇牌可调压装置。

5.统计学分析：应用SPSS19.0软件进行统计分析，行VPS后主要并发症发病率以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.术后并发症情况：术后14例患者出现并发症，发生率为19.7%。分流术后感染者6例（8.5%），4例为表皮葡萄球菌，1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，1例为真菌感染；分流管梗阻者3例（4.2%），其中脑室端梗阻1例，为血凝块堵塞，腹腔端阻塞2例；分流功能障碍者2例（2.8%），1例行分流翻修术，1例保守治疗；分流管移位者1例（1.4%），为远端导管移位到腹膜外；过度引流者1例（1.4%），表现为双侧硬膜下积液；引流不畅者1例（1.4%）。

2.统计结果：颅脑手术操作包括去骨瓣减压术、脑室钻孔引流术、颅脑肿瘤切除术、Ommaya囊植入术、颅骨修补术等，排除了在我院行分流翻修术者1例、随访期间死亡者11例、术后调压者9例，因此只统计分析50例患者的并发症发生情况。未成年人患者术后并发症的发生率与成人患者相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），分流术前颅脑有手术操作的患者与无操作的患者相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 脑积水分流术后并发症的统计分析

三、讨论

脑积水是由多种病因引起的一种病症，VPS是最简单有效的术式，但术后易感染、梗阻、移位等，不利于患者术后恢复。故如何防治术后并发症尤为重要。本文分别对并发症的组成及统计结果进行分析，以便更好地指导临床。

1.术后感染：感染是VPS术后最常见的并发症，其感染率为1.5%～69.0%，本研究的感染率为8.5%[2]。导致VPS后感染最常见的细菌是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌（50%～90%和15%～40%）[3]。本研究4例患者CSF培养显示为表皮葡萄球菌，1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。此外，念珠菌也可引起分流术后感染，但仅出现在早产儿和免疫功能低下的患者中[4]。本研究中出现颅内真菌感染的是1例2.5岁的先天性脑积水伴皮肤色素沉着和尿道下裂的患儿。术后感染的治疗可根据经验或药敏结果运用抗生素，静脉注射、鞘内注射或联合运用，抗感染的同时给予营养支持，必要时可拔除分流装置，待感染控制后再重新行分流术或Ommaya囊植入术。

感染的预防措施：（1）术前对操作区域的皮肤进行彻底反复消毒，术中尽量避免对分流材料和皮肤的操作[5]；（2）围手术期使用抗生素和抗生素浸渍的分流导管（利福平、米诺环素或克林霉素）可降低感染的发生率[6-7]；（3）术后早期发现、及时治疗和提高手术技巧有助于降低术后感染的发生率[4]。

2.术后梗阻：分流管梗阻发生率可高达50%，本研究发生率为4.2%[8]。其中脑室端梗阻1例，为血凝块堵塞，腹腔端阻塞2例；1例保守治疗、2例行分流管调整术后好转。近端堵塞的原因可能有脑组织碎片、脉络丛或其他组织对分流管的炎性反应、脑室狭窄、近端导管位置放置不正确和CSF蛋白含量过高等。远端堵塞的原因包括间皮细胞和成纤维细胞向导管内生长、粪便、导管扭曲成角、弯曲打折等梗阻[9]。

梗阻的预防：（1）穿刺力求一次成功，避免术中出血；（2）可在影像学方法的引导下穿刺；（3）如术前患者CSF蛋白含量过高，可在CSF生化检查正常后再行手术；（4）尽量在右额角穿刺，其堵塞率较低[10]。术中尽量避免对大网膜的刺激，防止腹部切口渗血漏入到腹腔，在腹腔镜下将远端分流管弓形放入肝膈间隙等操作可减少远端导管梗阻率。

3.术后功能障碍：初次分流后约25%～35%的患者1年内会发生分流功能障碍，可能位于颅内、分流管道或腹腔内，常需要进行影像学检查来辅助诊断[11]。但是，在一些急性分流功能障碍患者中，脑室可能不会变大。本研究2例患者（均≥18岁）发生术后分流功能障碍，发生率为2.8%，发现腹部切口渗出，探查分流装置及CSF培养均未见异常，原因目前尚不清楚。对于分流功能障碍的患者，可对其分流系统进行X线照射以评估其连续性，但不能确定其是否通畅[12]。早产儿、患者年龄、脑积水病因、分流类型、外科医生的经验、翻修次数、脑室导管尖端位置、备皮、分流装置本身或分流操作过程中的一些技术问题和手术持续时间等可导致分流功能障碍[10,13]。本文2例患者中1例行分流翻修术，1例保守治疗好转后出院。

4.术后移位：分流管移位并不常见，有时导管的移位伴随着阀门等移位[14]。远端导管可移位到肛门、阴囊、尿道、脐和其他器官等，挤压分流从而导致并发症[9,15]。最严重的并发症是肠穿孔，发生率为0.01%～0.07%[16-17]。分流管移位常发生于营养不良脂肪少及婴幼儿患者中，术中腹腔端导管预留足够的长度，脑室端和腹腔端导管与阀门连接处用不可吸收的材料缝合紧密，术后积极营养支持促进伤口一期愈合可在一定程度上减少分流管移位的发生。本文1例患者发生分流管移位，术中发现远端导管移位到腹膜外，经分流调整术好转后出院。

5.术后过度引流：过度引流可伴有头痛，主要导致患者出现低颅压症状，发生率为3%～71%[18]。临床上可引起硬膜下积液、慢性硬膜下血肿，严重者可表现为裂隙脑室综合征。本文1例8个月的患儿发生过度引流，颅脑MRI提示双侧硬膜下积液，行钻孔引流术复查CT好转后出院。预防措施：术前可通过腰穿测脑室内压力，根据压力选择合适的分流装置，术中应缓慢释放CSF；对于术后分流泵压力过低者及时调高分流泵压力，嘱术后不要过早下床活动，应循序渐进，不要频繁按压分流泵，避免剧烈运动。

6.术后引流不畅：可伴有脑积水的临床症状和体征，主要引起高颅压症状，原因有肥胖、妊娠、腹部肿瘤、便秘所引起的腹腔（或胸腔）压力增高等[19-20]。本研究1例1.5岁的患儿发生引流不畅，表现为术后当天腹部伤口渗出明显，随即术中全程探查分流装置正常，考虑与患儿肠管胀气、腹腔内空间狭小、无法吸收过多CSF有关，经促消化等治疗好转后出院。预防措施：排除使胸腔或腹腔压力增高的因素；一旦发现梗阻，可行分流管调整术或移除术；术后鼓励患者半坐位或站立活动，选择合适的分流装置可能使引流不畅的情况减少。

本研究结果表明，小儿及术前有分流操作的患者术后行分流调整术的几率更高，其分流翻修率分别显著高于成人和分流术前无手术的患者[21-22]。而且未成年人患者和术前有颅脑手术操作的患者更易发生并发症，但与性别无关，原因可能为：（1）随着未成年人患者的生长发育，分流导管比成年人更易发生移位和断裂；（2）导致术后感染的病原菌大部分是定植于皮肤的葡萄球菌，对于婴幼儿患者而言，其免疫防御机制发育不完善，加上在重症监护室中的时间过长，可能使术后感染的几率增加；（3）在进行VPS皮下隧道开放期间，由于手术技术导致真皮层减弱，患者免疫力弱导致皮肤毛囊感染扩散，皮肤坏死导致相关并发症；（4）先前有颅脑手术的患者破坏了血脑屏障，使病原微生物更易入侵，术前抗生素的应用更易产生耐药菌，发生感染后不易控制，患者自身对分流管不耐受等。

综上所述，为了减少VPS术后并发症的发生，应提高手术技巧、术前仔细评估、术中无菌操作、术后及时处理、定期进行随访，特别在术后第1周和第1个月，可在一定程度上减少并发症的发生。本研究的不足之处在于样本量较小，没有进行随机分配入组，未采用盲法研究，因此偏倚较大，数据论证强度不足。未来可开展严格设计的多中心大样本的临床对照研究，以便得到更为可靠的结论，也为将来进一步的深入研究提供坚实的基础。