颈源性头痛静态整体姿势评估的临床研究

马拦 王宝军 张军 项文平 满乾坤 田跃龙 刘忠 何飞 温敏

颈源性头痛（cervicogenic headache，CEH）是指由颈椎和（或）颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，是临床最常见的继发性头痛之一，往往呈阵发性，多开始于颈部，随着病程进展逐渐蔓延至颞、额及眶部等，女性居多[1-4]。国际头痛疾病分类第三版（International Classification of Headache Disorder，3rdedition，ICHD-Ⅲ）将CEH列为继发性头痛“缘于颅、颈、眼、耳、鼻窦、牙、口或其他面、颈部结构疾患所致的头痛或面痛”的子类别[5]。不良姿势是导致CEH的重要因素[6-7]。根据国际头痛协会（International Headache Society，IHS）2009年的一项流行病学调查显示，CEH患病率为2.5%，但近年随着“久坐族”、“手机族”、“低头族”的增多，不良姿势所占比重的增大，使得CEH患病率上升，2017年Orthopaedic Physical Therapy Secrets研究显示CEH患病率为2.5%～13.8%[4,8-9]。CEH临床识别率低，临床医生常将此种疼痛归因于头部的神经功能紊乱和血管收缩障碍，误诊为“神经性头痛”或“神经血管性头痛”，使得患者不能获得有效的治疗，造成头痛反复发作[10]。因此，进行CEH的姿势相关性研究有助于增加临床识别率、降低误诊率，为患者减轻病痛。

近一个世纪以来，体育测量专家们曾尝试用身体轮廓描绘、主观评定、照片分析及影像解析等不同方法测量身体姿势，但普遍缺乏较高的客观性，目前可靠性相对较高的方法是1969年美国纽约州教育部制定的测量方案[11]。当前关于颈肩腰腿痛的姿势评估还未受到足够的重视，评估方法不完善，主要的姿势评估方法有宋亚萍静态姿势评估法、Bodystyle形体测试系统（韩国）姿势评估法、深度神经网络作业姿势评估法[12-14]。目前有关CEH静态整体姿势评估的研究较少，因此深入探究静态整体姿势评估方法，量化评估结果，对于分析异常姿势与CEH的关系至关重要，可进一步为未来姿势评估的探索和发展奠定基础。

资料与方法

一、研究对象

选取自2017年6月至2018年12月在内蒙古包头市中心医院神经内科就诊的头痛、头晕、头闷、头麻患者进行静态整体姿势评估，其中头颈部姿势不正伴或不伴胸腰部姿势异常的患者共73例，作为有症状组，然后根据临床症状分为2组，其中41例姿势异常的CEH患者为A组，32例姿势异常的非CEH伴头闷、头晕、头麻症状患者为B组。选取同时期30例与之年龄性别相匹配的无症状患者作为对照组（C组）。

1.CEH患者纳入标准：（1）年龄16～70岁；（2）符合ICHD-Ⅲ的CEH诊断标准[5]：任何头痛满足诊断标准C；临床、实验室和或影像学上发现在颈椎或颈部软组织上存在病变、病灶，或者是一个确定的可致头痛的原因；（3）至少符合以下3项标准中的2项：头痛的发生与颈部疾患或病变关系密切；头痛的缓解或消除与颈部疾患的缓解或消除相平行；颈椎活动度降低，刺激性的手法会使头痛加重；（4）伴随着对颈椎或者所分布神经的诊断性阻滞，头痛将会消除；（5）没有其他ICHD-Ⅲ的头痛疾患诊断标准能更好地解释。

2.CEH患者排除标准：患有其他继发性头痛（如感染、血管病变、非血管性颅内疾患、精神疾患等所致的头痛）、原发性头痛（如偏头痛、丛集性头痛等）、其他头痛或有头颈部的外伤史及手术史。

3.非CEH伴头闷、头晕、头麻患者纳入标准：（1）年龄16～70岁；（2）排除CEH，无严重系统性疾病，无头颈部外伤史及手术史等。

4.非症状组纳入标准：年龄、性别、职业与症状组相匹配的无症状患者。

二、研究方法

1.一般资料：包括姓名、年龄、性别、民族、职业（是否每日维持低头工作或看电脑、手机）。针对职业进行详细记录，以低头时间来做分界，自定义每日低头工作时间≤3 h为低头时间短的职业，每日低头工作时间>3 h为低头时间长的职业。

2.姿势评估流程：在CNKI学术期刊网以“姿势评估”为关键字检索文献，选取了宋亚萍《静态姿势评估在跆拳道项目运动损伤预防中的应用研究》作为参考并结合临床实际进行总结，作为本文姿势评估研究的理论支撑[12,15-18]。

采用功能训练系统（Functional Training System，FTS）（韩国）进行静态整体姿势评估，FTS系统包括有静态姿势记录系统、摄像头和站台。评估时选择在康复治疗室，室内光线明亮，温度适宜，尽量让受试者处于较为舒适的环境中。连接电源，开启电脑，打开静态姿势记录系统，调整摄像头，保持标定格与站台底边平行。让受试者脱去外衣，穿着贴身衣物，充分暴露耳朵及颈部，自然站立于FTS站台中线上（双足并拢、双臂自然置于躯体两侧、双目平视前方）。从受试者正面、背面、侧面分别进行观察、测量，头部、耳垂、颈肩、胸椎、腰椎、骨盆、膝关节、踝为重点观察对象，通过观察身体不同部位在标定格的相对位置，与理想身体姿势进行对比[14]（图1）。理想身体姿势是指在自然站立时，由侧面观察，乳突、肩关节肩峰处、髂嵴、膝关节中央的前方、踝关节稍前方为一直线，由正面和背面观察，穿过两侧耳垂、肩峰、桡骨茎突的直线是平行的。（1）正面：找到受试者双侧耳垂水平线，与地面水平对比两侧是否等高，如不等高，提示头向变短的一侧侧屈；观察受试者双侧耳朵、面部在中线两侧面积是否等大，如不等大，提示头向面积小的一侧旋转；（2）背面：找到受试者双侧肩峰，对比两侧是否等高，观察有无高低肩[15]；观察受试者腰部两侧与手臂空隙是否等大，观察有无脊柱侧弯，如有歪斜，则向空隙大的一侧侧弯；（3）侧面：测量耳垂线与肩中线之间的距离，正常耳垂与肩中线是在一条直线上的，只要不在一条直线上，就为定义为异常，数值越大，颈前伸越严重[19]；观察有无圆肩；胸椎曲度有无过度后突；腰椎曲度有无过度前凸；观察骨盆，两侧臀纹是否同高，有无倾斜。

图1 静态整体姿势评估示意图

静态整体姿势简易评分（简称“姿势简易评分”）总分0～11分，分数反映姿势异常情况，分数越高，代表姿势越异常，可能同时合并有颈、肩、胸、腰多个部位的异常姿势，评分标准见表1。

三、统计学分析

采用SPSS21.0软件进行数据统计分析，所有数据均满足正态分布，计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，两两比较采用最小显著性差异法，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 静态整体姿势简易评分

结果

一、3组患者的一般资料和“姿势简易评分”的比较

入组病例基线资料中的民族均为汉族，3组年龄、性别和职业差异均无统计学意义（P>0.05），“姿势简易评分”差异有统计学意义（P<0.05，表2）。事后组间两两多重比较差异均有统计学意义（P<0.05，表3）。

表2 3组患者的一般资料对比

表3 3组患者静态整体姿势简易评分事后两两比较

二、有症状组和无症状组“姿势简易评分”比较

对有症状组（A、B组）和无症状组（C组）患者的年龄、性别和职业比较，差异均无统计学意义 （P>0.05），2组患者的“姿势简易评分”比较差异有统计学意义（P<0.05，表4）。

表4 有症状组和无症状组一般资料比较

讨论

本研究结果表明CEH患者女性偏多，男女比例为17/24，大多有长期低头工作史（65.86%），这与国外研究报道一致[4,8,20]。虽然国内外有学者认为CEH与异常姿势有关，但是，其对于CEH的异常姿势均没有进行评估，本研究不仅对CEH患者的静态整体姿势进行了评估，还将评估结果用分值量化，证明了异常姿势与CEH有关[9,12]。目前静态姿势评估在运动康复中应用广泛，但有关CEH的静态姿势评估方法尚需进一步研究，本研究中记录整体静态姿势的方法是在宋亚萍静态姿势评估方法上进行了修改和完善：通过电脑系统自动生成标定格，省去了拿笔在白纸上逐一画标定格这一步骤，并且可以在电脑系统里反复测量和修正，使得静态整体姿势评估更加便捷、准确，但如果不具有该项设备，完全可以选取有横竖标定格的电脑或手机系统代替（例如Iphone手机图库编辑系统），参照本研究中FTS采集步骤对静态整体姿势进行记录。然而，静态整体姿势的“姿势简易评分”是笔者在临床工作中反复摸索出来的一套可以量化姿势评估结果的方法，其为我国姿势评估的发展奠定了一定的基础，但其属于单中心研究，所有研究对象均来自北方地区，具有地域性的特点，缺乏总体的代表性，需要多中心研究来进一步证实。

CEH根本致病原因是颈椎结构紊乱造成的功能缺损[18]。关节的正确排列构成了关节的骨骼能履行最大活动的最佳位置，这个位置上关节压力最小，关节周围韧带和肌肉需要最少支持，正常运动时关节面之间发生相对运动后能够恢复到中立位状态，姿势仍然保持正常，但是重复的习惯及长时间保持不良的姿态，会使发生运动的关节无法恢复到中立位置、关节错位、对线不良，导致异常姿势，如果颈椎长时间处于这种异常状态，过度前屈或后伸，就会引起颈椎周围组织结构逐渐产生病变，造成CEH[21]。但是CEH不仅与颈部曲度异常有关，而且与胸、腰、下肢不良姿势也密切相关，原因在于错误的姿势习惯会导致颈椎和上胸椎的异常压力，使颈椎曲度发生变化，造成斜方肌、肩胛提肌等被动拉伸，出现圆肩、驼背（胸椎过度后凸），为了维持脊柱整体相对稳定性，就会出现腰椎过度前凸、骨盆前倾，反过来说，踝关节、膝关节、骨盆的异常，也会因为力学传导引起颈椎姿势异常。因此，CEH患者不仅有乌龟脖的颈部异常姿势，可能还存在圆肩、驼背、腰椎过度前突出、骨盆前倾、膝过伸等整体异常姿势。本研究使用FTS对整体静态姿势进行记录，并与理想身体姿势进行对比，采用“姿势简易评分”量化评估结果，结果表明CEH患者和非CEH患者的异常姿势“姿势简易评分”差异具有统计学意义，其中CEH患者“姿势简易评分”最高，为（4.29±1.94）分，非CEH患者为（3.16±1.37）分，无症状组为（1.73±1.76）分，证明了异常姿势与CEH有关，即“姿势简易评分”越高，代表姿势越异常，越容易患CEH[9,12]。

但是，在社会中仍存在许多姿势异常的无临床症状人群，针对上述疑问，本研究结果显示有临床症状者“姿势简易评分”为（3.8±1.8）分，无临床症状者“姿势简易评分”为（1.73±1.76）分，有临床症状者“姿势简易评分”明显高于无临床症状者，说明姿势异常程度与临床症状有相关性，即姿势越异常，越可能出现临床症状。此外结合2名临床经验丰富的主任医师和4名技术娴熟的康复治疗师总结，考虑存在姿势异常但尚未出现临床症状的原因可能是：（1）与个体差异有关，每个人对伤害或刺激的躲避性不同，神经和血管的适应能力也不同，同样程度的椎间孔狭窄或椎间盘突出，有些人会出现疼痛、麻木或无力，而有些人却没有症状；（2）与代偿机制有关，长时间的异常姿势，人体肌肉、关节等已经逐渐适应这种异常状态，不会出现症状，但并不代表正常，其实肌肉力量已经失衡，这时如果突然出现一个外力，如突然的转颈、弯腰搬重物，就会使本来有问题的部位出现急性损伤，发生疼痛，此外肌肉超过正常耐力范围，如长时间保持同一姿势，肌肉处于超负荷疲劳状态，一旦超过疼痛阈值，就会出现疼痛；（3）与季节有关，秋冬天气变冷，筋膜紧张变短，会压迫和刺激穿行在肌肉筋膜内的神经出现疼痛；（4）与年龄有关，老年人肌肉力量变弱，椎体、间盘的退行性改变，更容易出症状。

综上所述，记录静态整体姿势并与理想身体姿势进行对比这种方法适用于CEH的静态整体姿势评估，且“姿势简易评分”可以量化评估结果，更加直观、有力地证明了异常姿势与CEH有关，姿势越异常，越可能出现临床症状，越容易患CEH。但本研究入组例数较少，对总体的代表性相对较差，需要扩大样本量来证实。