应该捋清医保究竟保什么

陈斌

最近，围绕着医保，先后发生了两个事儿，让一个真问题更加凸显：医保的定位，应该是保基本，还是吃大餐？

先是有自媒体刊文称，湖南一位男婴因患上罕见病“脊髓型肌萎缩”，特效药诺西那生钠注射液一支就需70万元人民币，该药在澳洲只卖41澳元。这当然是错误信息。该药在哪一个国家都贵，所谓的41澳元只是医保自付金额，其余大头由澳洲医保出了。在这一点搞明白后，不少人呼吁这药在中国也应该进医保，显得很是慷慨、很是高尚。

随后，2020年8月26日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，向社会征求意见，截止时间是9月6日，大家有意见的请抓住最后的时间窗口提出来。这个文件最核心的一条是个人账户计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴费全部计入统筹基金，也就是说缩小了个人账户。

有些人的逻辑就很不一致，既呼吁罕见病进医保，又反对缩小个人账户，大概是不用自己承担代价时就显得慷慨，发现自己也要掏腰包凑份子时就不情愿了。不过，真正的问题回避不了：罕见病该不该进医保？对这一问题的回答涉及医保的基本定位问题。

先理解一下中国的医保是怎么运作的，总体上与养老保险很类似，就是大统筹、小账户。就医保而言，是个人缴费进入个人账户，个人账户相当于强制储蓄；单位缴费目前绝大部分、将来或全部进入社会统筹，社会统筹就是现收现支，用于给医保病人付费。说明一下，个人缴费与单位缴费这样的字眼有一定误导性，这两者本质上都是单位支付给个人的税前工资，单位缴费并不是单位对个人或对社会做了善事。

医保、社保现收现支部分的本质，是下一代、工作者与年轻人对上一代、退休者与老年人的转移支付，因为后者的缴费是不足以覆盖后者所发生的医疗费用的，所以得用前者的缴费来弥补，这是一个用现在填过去、用将来填现在的游戏。其内在有两个问题：一是低生育率时会玩不转，这一制度的发明者德国已用延迟退休来延缓问题；二是本身就会压制生育率、让问题变得更严重，道理很简单，表面上是养老不靠子女，养儿防老的激励自然就弱了许多，当然实质上是所有的子女养所有的父母，子女池子小了是玩不转的。

显然，医保社保现收现支部分要玩得长久一些，代际转移支付占据所创造财富的比率不能太高。如果太高对下一代、工作者与年轻人有双重压制作用，因为这本质上是一种转移支付并指定用途的税，太高的话一是会显著削弱工作者与年轻人的财富创造动力；二是意味着工作者与年轻人所留存比率降低，从而导致他们对子女再生产投资能力的下降、显著压制生育率。

“不能太高”意味着医保应以保基本为宜。就好比，每个人都交了盒饭的钱，那提供的应该就是盒饭，有主食、有青菜，有几片肉，可以吃饱，但鲍参鱼翅是没有的。如果每个人只是交了盒饭的钱，却要吃高档自助餐，那除了最初几个人吃到就是赚到之外，显然会很快玩不转。在这个意义上，花费惊人的罕见病治疗可以一下子吃掉几百人的医保缴费，如果进医保的话，恐怕不仅缩小医保个人账户的那点钱不够，甚至得不断提高缴费费率才行。但这样搞的话，对财富再生产与人口再生产会造成摧毁性打击。

花费惊人的罕见病对个人与家庭来说，当然是不幸的。但化解之道，应该是通过个人商业保险、社会慈善救济等途径。真有爱心的人，自掏腰包应该不含糊。

而个人账户本身代表着医保、社保改革的另一个方向。本次国家医保局的征求意见稿，规定医保个人账户除了于支付职工本人可以用之外，其配偶、父母、子女也可以用，这是个人保障与家庭保障相结合，是有效且正确的方向。