刘建峰教授治焦虑症验案举隅

郝恺雯

(山西中医药大学，山西 太原)

0 引言

刘建峰，女，是山西省中医院脑病科的主任医师，硕士研究生导师，在对焦虑症的中西医诊疗过程中积累了丰富的经验，尤其对于运用中医药治疗焦虑症颇有心得。

焦虑症是一种临床常见的神经症，以焦虑情绪间断反复发作为主要临床表现，包括急性焦虑(即惊恐障碍PD)和慢性焦虑(即广泛性焦虑症GAD)两种。本病患病率高，就诊率低，且无明显年龄、性别界限。中医文化博大精深，在治疗焦虑方面相对西医来讲有一定的优势。对焦虑症的中西医治疗研究方面的论文及研究成果已经有很多，那么众所周知，西药治疗焦虑症的疗效显著，同时副作用较多，很多病人也会有此方面的担心，导致依从性较差，会影响远期疗效。

何彦霞通过实验研究发现，焦虑症患者的心智、图片、再认、再生、联想、理解、背数、记忆商数、言语智商数、智商数均低于正常人，焦虑症患者有较全面的认知功能损害。

1 病因病机

焦虑症在中医中并没有直接相对应的病名，但是中医文化中有“郁证”、“惊悸”、“百合”、“脏躁”、“不寐”、“眩晕”等病名，这些疾病的症状与现代焦虑症所描述的症状相类似。

中医学的“焦虑症”大致有两种含义：第一种是指各种疾病不同程度上存在着气机郁滞，脏腑的气机郁滞可以表现出许多不同的症状[1]，第二种是指以情绪焦虑紧张为主要临床表现的一类病症，个人有“情志而郁”与“因病而郁”之说，情志之郁即因郁而病[2]，因病而郁即指的是其它疾病伴发的焦虑症状，这种情况应遵循中医治病求本的治疗原则，优先治疗原发病，则焦虑症状即可不治而愈。

在先秦时期，“郁”的含义是指自然界及人体内出现的一切积聚、蓄积、不畅通现象。《内经》中最早介绍了“郁”的概念，对因为情志不舒所导致的人体脏器、经脉、气血津液壅塞和结滞等一系列病变都归结为“郁”，并有怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾等情志导致疾病的记载。比如《灵枢·本神》说：“愁忧者，气闭塞而不行”。《素问·六元正纪大论》说：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”达，即条达、通畅之意。《素问·至真要大论》还提出了“疏其气血，令其条达，而致和平”的调和气血的治疗法则，这在今天对我们的临床实践仍有指导意义[3]。

金元时期，医家们才把郁证当做一个独立的疾病来认识。《丹溪心法·六郁》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”朱丹溪首创六郁学说，认为气郁为首，其他五郁相因为病，即所谓气郁而湿滞，湿滞而化热，热郁而痰凝，痰滞而血停，血停而食积，并创立了六郁汤、越鞠丸等方剂[3]。

2 治疗

中医中认为，该病的病位在脑，且波及多个脏腑，病情复杂。医家们认为焦虑症的论治，不论是病初多实，或病后多虚，还是本虚标实，其病因都不单是实证或虚证[4]。

刘建峰教授在多年证治焦虑症的临床经验中，认为焦虑症基本可以分为肝郁化火、肾虚肝旺、心脾两虚、痰热扰心、肝郁脾虚、心肾不交六个证候。

(1)肝郁化火型：胸胁、少腹走窜胀痛，性情急躁，头晕胀痛，面红目赤，口苦，咽干，不寐，妇女乳房胀痛，月经不调，痛经，甚则闭经。方用丹栀逍遥散加减。

(2)肾虚肝旺型：精神萎靡，腰酸背痛，足膝酸软，耳鸣头晕，不寐多梦，男子阳强易举，梦遗，或见崩漏，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲黄便干，舌红少津，脉细数。方用杞菊地黄丸加减。

(3)心脾两虚型：心悸、失眠多梦、记忆力减退、食欲不振、腹胀、大便稀溏、疲乏无力、或见崩漏、便血、皮下出血、舌淡、脉细弱。方用归脾汤加减。

(4)痰热扰心型：心烦失眠，胸脘痞闷，恶心嗳气，伴口苦，头重如裹，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。方用黄连温胆汤加减。

(5)肝郁脾虚型：胸胁胀痛、情志抑郁、腹胀、便溏，舌苔白，脉弦或缓。方用痛泻要方或柴胡疏肝散加减。

(6)心肾不交型：心烦失眠、惊悸不安、眩晕、耳鸣、记忆力减退、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软、遗精带下、舌红，脉细数。方用交泰丸合六味地黄丸加减。

调查分为10个问题，围绕医学科学研究、数据库与大数据、数据挖掘类问题，见（表1）所示，问题回答级别0～10分，0分最低，10分最高。

3 病案举隅

患者马某，男性，41岁，因“发作性胸闷两月余”于2018年3月1日来就诊，患者既往无心脏病史，因发作性胸闷，气短，自觉呼吸不畅，因此120急救数次，平素情绪低落，急躁易怒，失眠，入睡困难，梦多，纳差，二便不调，曾服刺五加片，九味镇心颗粒，谷维素，心神宁片，朱砂安神片，无明显疗效。舌红，苔黄厚，脉弦缓。处方予丹皮9g 栀子12g 淡豆豉15g 柴胡12g 白芍20g 当归12g薄荷15g(后下)茯苓20g 香附12g陈皮15g 合欢皮30g 生龙牡各30g(先煎) 枣仁30g 夜交藤30g 鸡内金30g 生地9g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。中成药予我院内制剂枣仁宁神胶囊每日3次，每次4粒。辅以物理治疗经颅磁刺激及经络氧疗1疗程(10天)。同时嘱患者调畅情志。一周后复诊。

按语：患者的症状为典型的急性焦虑发作，即惊恐障碍，患者因家中事导致情志不畅，肝气郁结，气郁化火，导致急躁易怒；耗伤心神，心神失养，则发作性胸闷气短，眠差；气郁化火，克伐脾土，则脾胃虚弱，运化不佳，则纳食不香；舌红苔黄厚脉弦缓提示本病为肝郁化火证，方予丹栀逍遥散加减，合重镇安神药改善睡眠，加鸡内金健脾消食。

二诊，2018-3-8，患者眠好，精神稍好，情绪稍好，纳一般，大便次数稍多，小便调，舌淡，薄白苔，脉缓。处方：柴胡12g 炒白术20g 茯苓20g 白芍15g 当归12g 陈皮15g 香附12g 合欢皮20g 生龙牡各30g(先煎)枣仁30g 焦三仙各30g甘草6g 良姜10g。继服枣仁宁神胶囊每天三次，每次四粒。继续完成第一疗程的物理治疗。

按语：患者此次复诊整体症状稍有好转，而且火象消失，故上方去丹栀；大便次数多，轻微腹泻，故此方加少许良姜温中，焦三仙促进脾胃消化。

三诊，2018-3-1，患者精神可，夜眠稍好，情绪可，纳少，大便1-2日一行，小便调，舌淡苔薄黄，脉弦。处方：前方+党参24g 琥珀3g，继服枣仁宁神胶囊每日3次，每次4粒。

按语：患者整体病情稍有好转，焦虑症状减轻，加丹参益气养阴，琥珀宁心安神，继续巩固疗效。

四诊，2018-3-22，患者自诉偶有情绪低落，夜眠尚可，精力好，纳少，大便稍干，小便调，舌淡，稍苦，苔薄黄，脉细。处方：前方+薄荷15g 桂枝15g，继服枣仁宁神胶囊每日3次，每次4粒。

按语：患者病情稍有反复，基础方不变，加少许薄荷升清解表，佐君药柴胡以增疏肝解郁之效，加桂枝助阳，以使阴阳平和。

五诊，2018-3-29，患者诉半夜欲泻，不成形，对声音不耐受，纳眠少，纳差，舌淡，苔薄黄，脉和缓。

中药方同上，继服枣仁宁神胶囊每日3次，每次4粒。

按语：患者诉半夜欲泻，泻不成形，为肝旺乘脾，肝郁脾虚之象，故主方改为痛泻要方，补脾柔肝，祛湿止泻，方中白术苦温，补脾燥湿，为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术配伍，为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。防风燥湿以助止泻，为脾经引经药，故为佐使药。加姜半夏、香附、苏叶温里兼行气，加茯苓祛湿健脾，加鸡内金健脾消食，加生龙牡重镇安神。

六诊，2018-4-6，心情低落，孤独无助感，烦躁，头部感糊，纳少，二便调，舌淡薄白苔，脉缓。

中药方同上，继服枣仁宁神胶囊每日3次，每次4粒，加保肝颗粒每日3次，每次4粒。

按语：上次就诊时的主症消失，焦虑症状反复，心情低落，烦躁，故主方改为逍遥散合柴胡舒肝散加减，疏肝解郁，养血健脾，加合欢花佐君药柴胡加强疏肝解郁作用的同时，兼有宁神作用，是治疗焦虑症的常用中药之一。加生龙牡重镇安神，加天麻缓解头部不适症状，加炒二芽健脾消食，甘草调和诸药。枣仁宁神胶囊继服，加保肝颗粒保护肝功能。患者长期服用中药，恐损伤肝功能，故有必要加保肝颗粒保护肝功能。

七诊，2018-4-12，遇事后心烦，头晕，纳少，失眠，二便调，舌淡，薄白苔，脉细。

中药方同上，继服枣仁宁神胶囊每日3次，每次4粒，保肝颗粒每日3次，每次4粒。

按语：此次就诊，患者焦虑症状反复，故主方仍用逍遥散合柴胡舒肝散加减，加元胡、川楝子疏肝行气、止痛，患者伴失眠，故加枣仁宁心安神，加五味子养心安神。

从本病例的治疗过程中我们可以看出，焦虑症的治疗应四诊合参，辨证治疗，对症下药，以及每次复诊时都应重新辩证，若症候改变则方药随之变化，不能一方贯穿全部治疗过程。治疗时辅以物理治疗及中成药制剂则效更佳。