急性缺血性脑卒中血栓成分与预后分析研究

段延龙，张春阳，石秋艳，薛书保，杨斌，李艳玲，李弘，李冬梅

(华北理工大学附属医院，河北 唐山)

0 引言

急性缺血性脑卒中( acute ischemic stroke，AIS)已经成为中国人第一大死亡原因[1]，AIS患者不仅家庭负担重，还影响社会经济发展。AIS是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。针对AIS的治疗，目前主要有静脉溶栓治疗、和适时的血管内治疗是AIS的主要治疗方式。然而，静脉溶栓治疗和血管内治疗仍存在预后不佳的情况，在此背景下，本研究将探讨血管内治疗患者血栓成分与预后的关系。血管内治疗已经成为治疗AIS的重要手段，国内外已有相关文献证明，适时的血管内治疗尽快恢复动脉血流是良好预后的关键[2]。近年，前循环大动脉闭塞患者被认为是血管内治疗的标准以来[3]，血管内治疗在多方面取得了进展，应用弥散加权呈像(diffusion weighted image，DWI)或计算机断层扫描灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗(DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake UP and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN)研究和影响评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗研究3(Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3)将血管内治疗时间窗由原来6h扩展至24h，为发病时间长及醒后卒中患者迎来了曙光[4-5]。通过血管内治疗获取AIS患者新鲜的血栓标本，进行血栓成分与患者预后研究。目前有研究证明，血管再通与血栓成分相关[6-8]。然而，关于血栓成分与血管内治疗患者预后的研究较少，且各研究结论仍不一致，故本研究针对我院行血管内治疗患者的血栓成分与预后关系进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月至2019年6月在我科确诊为AIS患者63例，并且行血管内治疗，进行回顾性分析。纳入标准：①年龄＞18岁；②前循环：血管内治疗在发病6h内进行，后循环：可延长至发病24h内；③美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)＞6分；④影像学评估：CT排除了颅内出血，头颈CTA或MRA检査，证实闭塞血管为前循环大血管或椎基底动脉，且有一定的侧枝循环代偿；⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准：①血管内治疗未再通者；②资料采集不全及失访者。

1.2 收集资料

收集所有入组患者姓名、性别、年龄、缺血性卒中TOAST分型、TICI分级90dmRS评分等资料。

1.3 收集指标

TOAST分型：①大动脉粥样硬化：具有颅内外大动脉或皮层分支粥样硬化具有的明显狭窄(＞50%)，或具有血管堵塞的临床表现或影像学表现；②心源性栓塞：患者发病前有1根以上血管所支配区域的短暂性脑缺血发作或脑卒中，或存在系统性栓塞，排除大动脉粥样硬化，则支持心源性栓塞诊断。TICI分级：①0～1级：无灌注；②2a级：为部分灌注；③2b～3级：为完全灌注。

1.4 血管内治疗

依据患者情况，在局麻或全麻下进行血管内治疗，手术严格参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》流程，术中所获取的新鲜血栓立即至于4%甲醛溶液中，固定12h转移至70%乙醇溶液中，随后固定于石蜡中，使用leicaRM2235切片机将血栓4μm切片，HE染色，200倍显微镜读片分析。

1.5 随访

所有入组患者90天时由经专业培训医师上门或电话随访，90dmRS评分0～2分为预后良好，3～6分为预后不佳或死亡。

1.6 血栓病理切片处理

使用Image J 软件对血栓成分相对定量分析。血栓中纤维蛋白/血小板所占血栓总成分的比例≥50%记为富含纤维蛋白/血小板组，血栓中红细胞所占血栓的比例≥50%记为富含红细胞红细胞组。

1.7 统计学分析

所有数据应用SPSS 17.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，进行t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验，取α=0.05为显著性检验水准。

2 结果

在所入组63例AIS患者术中所取得血栓进行病理学分析，血栓主要成分为纤维蛋白/血小板、红细胞、白细胞，与以往相关研究一致[9-10]。血栓中纤维蛋白/血小板占血栓总成分比例≥50%，即认为是纤维蛋白/血小板血栓；红细胞占血栓总成分比例≥50%，即认为是红细胞血栓。TOAST分型大动脉粥样硬化性血栓中红细胞明显高于心源性血栓(P＜0.01)，而心源性血栓中纤维蛋白/血小板明显高于大动脉粥样硬化性血栓(P＜0.01)，差异有统计学意义，见表1。入组63例患者中红细胞血栓占27例，纤维蛋白/血小板血栓占36例，术中TICI分级2b～3级分别为24例、30例，两组患者灌注率均较高，两者差异较小，差异无统计学意义。红细胞血栓患者90dmRS评分良好率明显高于纤维蛋白/血小板血栓患者(66.7% vs 33.3%，P＜0.01)差异有统计学意义，见表2。

表1 TOAST分型血栓成分比较较[%， ±s]

表1 TOAST分型血栓成分比较较[%， ±s]

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表2 不同成分血栓比较[(例)%]

3 讨论

随着AIS发病率升高，且致残率高，严重影响患者生存质量，早期血管再通挽救缺血半暗带可能降低AIS患者致残率，值得欣慰的是DAWN和 DEFUSE 3研究对于错过溶栓时间窗或醒后卒中患者血管再通提供了理论支持，血管内治疗也成为较为理想的治疗方式。目前，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》中，对于AIS患者推荐首选静脉溶栓治疗。然而，静脉溶栓治疗对大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率低(13%～18%)[11]，时间窗内可桥接血管内治疗，尽可能早期开通血管。目前，有研究证实血管内治疗对开通闭塞血管及改善临床预后相对获益[12-15]。因此，国内外学者积极探索对大血管闭塞AIS患者的血管内治疗方法。然而，血管内治疗后实现血管再通的情况下，仍有部分患者预后不佳的情况，本研究将探讨不同血栓成分与血管内治疗患者预后的关系。

Niesten等[16]研 究 了22例AIS患 者 血 管 内 治 疗 获取的血栓后认为，来自大动脉粥样硬化性血栓的红细胞比例高于其它分型的缺血性脑卒中患者，而不同AIS缺血性脑卒中患者之间纤维蛋白和血小板的比例无显著差异。而Liebeskind等[17]对50例经血管内血栓切除术的AIS患者进行血栓组织病理学分析认为，血栓组成成分与AIS病因学的无关。本研究结果提示来自大动脉粥样硬化性血栓的红细胞[(48.41±6.528)%]明显高于心源性血栓[(36.33±12.809)%]，而心源性血栓纤维蛋白/血小板[(60.46±12.666)%]明显高于大动脉粥样硬化性血栓[(47.95±6.428)%]，P＜0.01，差异均有统计学意义。有研究报道，血栓成分与取栓难度相关，认为纤维蛋白/血小板血栓取栓使难度增加，可能与纤维蛋白/血小板血栓附着血管壁相对牢固相关[18]。因此，纤维蛋白/血小板血栓相对红色血栓在血管内治疗后血管内皮损伤严重，内皮细胞损伤表达内皮素(endothelin，ET)及一氧化氮( nitric oxide，NO)等，ET、NO是一组重要的收缩和舒张血管的因子，正常情况下处于动态平衡中[19,20]，ET维持血管张力和血管功能，NO调节血管扩张和内皮细胞功能的稳定，当这种动态平衡破坏后，将影响患者预后。同时，随着取栓难度增加，血管开通时间延长，不能及时灌注缺血半暗带，患者预后相对较差。本研究提示，90dmRS评分预后良好率中，红细胞血栓的患者(66.6%)明显高于纤维蛋白/血小板血栓患者(33.3%)，P＜0.01，差异有统计学意义，这可能由于纤维蛋白/血小板血栓与血管壁附着牢固，在血管内治疗过程中血管内皮损伤相对严重导致。

随着血管内治疗时间窗进一步扩大，为研究血栓成分与患者预后提供了更多机会，研究血栓的成分、来源、物理特性及与血管的相互作用可能有益与AIS的治疗及预后，对AIS患者的病因及二级预防意义重大，仍需要多中心合作，进行大样本量相关研究，进一步探讨经血栓成分与血管内治疗患者预后。