中西医结合治疗SAPHO综合征1例

吕文丽 史周薇 林昌松

[摘要] 滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎（SAPHO）综合征是一种累及皮肤、骨和关节的罕见慢性病，其皮肤病变具有特征性，包括掌跖部脓疱病、膿疱性牛皮癣、暴发性痤疮、聚合性痤疮及化脓性汗腺炎等，但皮肤表现并非必须。骨关节改变中胸肋锁区的骨肥厚和骨硬化，也就是“牛头征”，具有高度特征性。SAPHO综合征具有误诊概率大、诊断花费时间长、无公认诊疗指南等特点，给本病患者造成巨大的负担和困扰。而中医辨证论治在控制SAPHO综合征患者疾病活动度、改善患者生存质量方面有明显疗效。本文结合1例SAPHO患者的中西医诊治过程，并进行文献回顾，以期加强对本病的认识，同时探索中医药治疗本病的优势。

[关键词] SAPHO综合征;中西医结合;诊断;治疗

[中图分类号] R593          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0173-04

Treatment of SAPHO syndrome with combination of Chinese and Western medicine： a case report

LYU Wenli1   SHI Zhouwei2   LIN Changsong3

1.The First Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510006， China; 2.Department of Rheumatology， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510405， China

[Abstract] Synovitis， acne， pustulosis， hyperostosis， and osteitis （SAPHO） syndrome is a type of rare disease involving skin， bone and joint lesions. Its skin lesions are characteristic， including palmoplantar pustular disease， pustular psoriasis， fulminant acne， acne conglobata and hidradenitis suppurativa， but skin manifestations are not necessary. Osteoarticular changes in the middle sternal rib clavicle area of bone fat thickness and bone sclerosis， that is， “tau sign” has a high degree of characteristics. Due to the characteristics of SAPHO syndrome， such as high misdiagnosis rate， long diagnosis time， and no recognized diagnosis and treatment guidelines， SAPHO syndrome has caused huge burden and trouble to patients with this disease. The diagnosis and treatment based on TCM syndrome differentiation can give patients with SAPHO syndrome a significant effect in controlling disease activity and improving quality of life. This paper reports a case of SAPHO syndrome treated with traditional Chinese and Western medicine and reviews related literature， so as to increase the understanding of SAPHO syndrome， at the same time to explore the advantages of TCM in treating this disease.

[Key words] SAPHO syndrome; Combination of Chinese and Western medicine; Diagnosis; Treatment

滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎（synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis，and osteitis，SAPHO）综合征是关于皮肤病和骨关节病的一组临床证候，其诊断颇具挑战性，极易误诊、漏诊。目前为止，我国病例报道不超过200例，且尚无规范的诊治指南，在国内报道较少，关于联合中医药治疗的报道更是鲜见。SAPHO综合征男女老幼均可发病，疾病的早期症状可不典型，首发症状可为隐匿的关节痛，全身骨扫描可见“牛头征”，为该病特征性表现。皮肤组织与关节症状可不同步，但其出现对于SAPHO综合征的诊断及鉴别具有重要意义。SAPHO综合征患者常需经历更换数个门诊医师，才能得以确诊，易被误诊为骨结核、强直性脊柱炎、皮肤性病等。值得注意的是，该病在早诊断、早治疗的情况下多数预后良好，因此提高疾病的认识度和关注度刻不容缓。目前治疗主要是口服非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗风湿类药物（DMARDs）、糖皮质激素、二磷酸盐制剂，以及运用抗菌药等经验性治疗手段。已有文献报道中医药辨证治疗SAPHO综合征取得较好的效果。现报道广州中医药大学第一附属医院收治的1例SAPHO综合征患者收治经过，具体如下：

1 病例资料

患者，男，18岁，因“反复颜面部囊肿样痤疮1年，胸锁关节、双髋关节疼痛1个月，双膝关节疼痛1周余”于2019年5月5日就诊于广州中医药大学第一附属医院风湿科。症见：双侧面部、耳下颈部出现大片暗红色痤疮，双髋关节疼痛，伴双下肢放射痛，活动受限，胸锁关节处疼痛，呈阵发性刺痛，口干微苦，烦躁，下身畏寒，纳呆眠差，小便调，大便溏。舌淡红，苔薄黄，脉弦紧滑。

查体：面部、耳后暗红色痤疮，连接成片，中有脓疱，破溃后可见少量黏稠黄白色脓液，部分已干性结痂。双侧胸锁关节稍肿胀凸起，肤温肤色正常，压痛（+）。脊柱正直，腰骶部压痛（+），骨盆挤压试验（+），指地距40 cm，右侧4字试验阳性。双髋关节活动明显受限，内收、外展、外旋功能均受限。辅助检查：白细胞总数10.15×109/L，中性粒细胞百分数67.7%，红细胞沉降率22 mm/h，抗组蛋白抗体阳性（AHA）（+），C反应蛋白、HLA-B27、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗链球菌溶素0、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、补体C3、补体C4、血清蛋白电泳、免疫球蛋白IgA+IgG+IgM、肿瘤标志物、肝肾功能、甲状腺功能均未见异常。骶髂关节X线：双侧骶髂关节关节面模糊、毛糙。骶髂关节MR：双侧骶髂关节面模糊，骨质大片状骨髓水肿信号，左侧骶髂关节周围软组织水肿，考虑早期SAPHO综合征可能。同位素全身骨扫描：胸骨、双侧胸肋关节处可见放射性浓聚，呈“牛头征”。

治疗：面部予硼酸洗液湿敷，中药解毒膏外涂，口服依托考昔片（120 mg、每天1次，1周后改为60 mg、每天1次）抗炎止痛，甲氨蝶呤片（10 mg、每周1次）抑制免疫，通痹宁片通络止痛，雷贝拉唑胶囊护胃，中药方选桂枝芍药知母汤加减，药物组成：桂枝10 g、白芍15 g、知母10 g、茯苓30 g、白术15 g、防风10 g、金银花15 g、宽筋藤15 g、葛根30 g、当归15 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、甘草10 g。经治疗2周后，患者关节疼痛、面部痤疮较前明显好转。出院继续治疗，患者关节疼痛已缓解，面部痤疮消退，规律随访至今。

2 讨论

SAPHO综合征是1987年由Chomat等[1]提出的具有临床特異性的一组综合征，估计患病率为0.001 44/100 000[2]。由于对本病的认识不足，误诊、漏诊较多，目前研究很有可能低估了其患病率[3]。本病可在任何年龄段发病，甚至在15个月大的幼儿中发病[4]。李忱等[5]回顾分析119例于北京协和医院确诊为SAPHO综合征的患者，男女比例约为2∶1。

SAPHO综合征病因与发病机制至今尚不明确，目前研究主要考虑与感染或免疫相关。据推测，SAPHO综合征中出现的骨炎和皮肤病变是持续但低度感染厌氧微生物（例如痤疮丙酸杆菌局灶性感染）的结果，它会在遗传易感人群中非特异性激活先天性和T细胞介导的免疫反应，表现为使嗜中性粒细胞活跃过度，发现白介素23及白介素4的变体与SAPHO综合征密切相关[6-7]。Kahn等[8]认为口腔的感染病灶可能是下颌骨骨髓炎和胸骨、胸肋、胸锁关节的骨炎的起源。一些研究提示，HLA-B27及炎性肠病与SAPHO综合征具有相关性，加之频繁的中轴骨（脊柱及骶髂关节）受累，跟腱起止点炎的发生以及免疫抑制有效等，SAPHO综合征被认为是血清阴性脊柱关节病，归属于自身免疫性疾病[9]。近年来，蛋白质组学研究通过从SAPHO综合征患者骨髓和皮肤血清中分离出外泌体，推测MAPK1、SYK、ITB3、PP2AA和2AAB这5种外泌体蛋白与SAPHO综合征发生、发展和预后相关，从而为SAPHO综合征提供新的病理资料[10]。

目前临床上较为公认的诊断分类标准由Kahn等[11]在1944年提出，即：①急、慢性无菌性关节炎并伴有脓疱性银屑病、掌跖脓疱病或痤疮;②多病灶的骨髓炎，伴或不伴有皮肤表现;③无菌性骨炎伴有一种特征性皮肤损害，满足3个条件之一即可。这是一种排他性的诊断标准，需要排除感染性皮肤角化症、感染性胸壁关节炎、感染性掌跖脓疱病、化脓性骨髓炎、弥漫性特发性骨肥厚病。本病尚未发现特异性的血清学指标，但据研究统计，红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症性指标与疾病活动度相关[12]。SAPHO综合征主要表现为皮肤和关节的慢性损害，典型的皮肤表现有掌跖脓疱病（最为多见）、痤疮（聚合性痤疮、暴发性痤疮或毛囊阻塞三联征）和化脓性汗腺炎[13]。SAPHO综合征的骨损害主要表现为滑膜炎、骨肥厚和骨炎，主要累及的关节为胸锁肋关节、脊柱及骶髂关节。在成人中，最常受影响的骨骼部位是前胸壁（65%～90%）[14]。前上胸壁病变是SAPHO综合征最具特征性的影像学表现，X线、CT表现为骨及肋软骨硬化、肥厚，关节间隙变窄，关节破坏、强直，胸骨柄、锁骨近端和第1肋软骨受累多为双侧[15-16]。成人的胸骨受累频率较高，而儿童的锁骨和长骨受累频率较高[17]。当怀疑或诊断出SAPHO综合征时，患者应进行同位素全身骨扫描，可探测到受累骨组织呈“飞燕征”或“牛头征”（放射性浓聚对称分布在胸、肋、锁关节）[18]。但认为重复的骨扫描显像对SAPHO患者的随访没有额外的临床价值[19]。这一特征也增加了锁骨下静脉血栓形成的风险[20]。结合患者颜面部痤疮、骶髂关节炎、胸锁关节“牛头征”等症状及影像学检查，排除肿瘤、感染性关节炎、强直性脊柱炎等相关疾病可能，SAPHO综合征诊断明确。骨损害可与皮肤病变同时发生，也可早于或者晚于皮肤病变，通常几年甚至10年以上[8]。严重痤疮主要发生在年龄偏小的男性，诊断所需要的时间更长，而且与胸锁骨受累密切相关[21]。本病例患者出现面部囊肿样痤疮近1年后出现胸锁关节、双髋部疼痛，关节病变发生晚于皮肤病变发生，若接诊医师对SAPHO综合征认识不足，易将此病例误诊为单纯原发性骶髂关节炎、胸肋骨炎及皮肤痤疮等，因此需仔细查体、综合考虑，切勿一叶障目。

SAPHO综合征尚无公认的诊治指南。治疗常选NSAIDs、糖皮质激素、抗生素及多种慢性DMARDs。NSAIDs通常作为SAPHO综合征的一线治疗，但部分患者的疼痛症状难以缓解[22]。有研究显示[23-25]，难治性SAPHO综合征患者接受早期生物制剂治疗，可降低疾病活动性并防止不可逆转的损害，其中多选用肿瘤坏死因子-α受体拮抗剂和白介素受体拮抗剂。本例患者予依托考昔片抗炎止痛，甲氨蝶呤（10 mg，qw）免疫抑制，结合中药内服取得良好疗效。

研习古籍并未发现SAPHO综合征对应的病名，缘本病主要侵犯关节，其次为皮肤，可将其归纳于中医学“痹症”中“骨痹”的范畴[26]。《素问·长刺节论》中载道：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”患者为青少年男性，多因素体不足，又因长居岭南湿地，不慎外感风寒湿三气，阻滞四肢骨节，而出现疼痛。《济生方》记：“因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”风寒邪侵犯筋骨关节，营卫失和，气血凝涩，不通则痛，屈伸不利;寒邪甚着，束杀阳气，因病情尚浅，阳气尚存，故出现上寒下热之症，上见口苦、反之眠差、舌苔黄等症;下见下身畏寒怕冷、纳呆、脉弦紧诸症;另湿邪无出路，流注下焦，则见大便不实。根据本例患者临床证候及舌脉，辨证属风寒湿痹阻，兼夹热邪之寒热错杂证，故治以桂枝芍药知母汤加减祛风散寒除湿，兼以滋阴清热。方中桂枝、防风辛温祛风，散表寒湿;知母、白芍益阴清热，柔肝缓急;茯苓、白术健脾助阳除里湿;当归、牡丹皮、赤芍滋阴养血;双花清热解毒;宽筋藤、葛根祛风止痛，舒筋活络;甘草调和诸药。诸药配伍，表里兼顾，且有温散而不伤阴、养阴而不碍阳之妙。皮损方面，乃属湿毒上攻，予硼酸洗液外洗抑菌防腐，外涂主要成分为白花蛇舌草、黄柏、白蔹等成分的院内制解毒膏，以祛湿清毒收敛，配合耳穴压豆、穴位贴敷、药物罐等中医特色治疗调理脏腑气血功能。

回顾文献发现，SAPHO综合征诊断的建立往往需要数年乃至数十年时间，给患者的健康和生活质量带来沉重的负担，临床医师需具备识别本病的专业知识，及时给予干预及治疗。在缺乏特定诊疗方案的前提下，联合中医药治疗不失为良策。

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（收稿日期：2019-11-15）