加味真武汤治疗心肾阳虚型甲状腺功能减退性心脏病的临床效果

杨聪 郑刚 齐婧 熊鹏 徐佳萌 王艳琴 钟伟

[摘要] 目的 觀察加味真武汤联合常规西药治疗心肾阳虚型甲状腺功能减退性心脏病的临床效果。 方法 选择2016年10月—2019年10月陕西中医药大学附属医院心内科收治的50例心肾阳虚型甲状腺功能减退性心脏病患者，按随机数字表法将其分为对照组与治疗组，各25例。对照组给予常规左甲状腺素钠片口服治疗，治疗组在对照组基础上服用加味真武汤，治疗12周。比较两组中医证候疗效以及治疗前后的中医症状评分、甲状腺功能、心功能及安全性情况。 结果 治疗组中医证候总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组中医症状各项评分（心悸、胸闷、气短、水肿）均低于治疗前，且治疗组低于对照组（P < 0.05）。治疗后，两组游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸水平均高于治疗前，促甲状腺激素水平低于治疗前，且治疗组各项指标改善程度较对照组明显（P < 0.05）。治疗后，两组左心室射血分数高于治疗前，心输出量和每搏输出量均多于治疗前，心率快于治疗前，治疗组各项指标改善程度较对照组明显（P < 0.05）。两组治疗过程中不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 加味真武汤联合常规西药左甲状腺素钠片治疗甲状腺功能减退性心脏病效果显著，中西医结合治疗可明显改善患者心功能、甲状腺功能，减轻临床症状。

[关键词] 甲状腺功能减退性心脏病;真武汤;中西医结合;心肾阳虚型

[中图分类号] R255          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0161-04

Clinical effect of Jiawei Zhenwu Decoction in the treatment of hypothyroid heart disease with syndrome of yang deficiency of heart and kidney

YANG Cong1   ZHENG Gang1，2▲   QI Jing2   XIONG Peng3   XU Jiameng1   WANG Yanqin1   ZHONG Wei2

1.Department of Clinical Medicine of Traditional Chinese and Western Medicine， the First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang   712046， China; 2.Institute of Cardiocerebrovascular Diseases， the Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang   712000， China; 3.Department of Geriatrics， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang   712000， China

[Abstract] Objective To observe clinical efficacy of Jiawei Zhenwu Decoction combined with Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroid heart disease with syndrome of yang deficiency of heart and kidney. Methods Fifty patients with hypothyroid heart disease with syndrome of yang deficiency of heart and kidney from October 2016 to October 2019 in Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine were selected and divided into control group and treatment group by random number table method， each with 25 cases. Control group was given conventional Levothyroxine Sodium Tablets， while treatment group was given Jiawei Zhenwu Decoction on the basis of control group. After 12 weeks of treatment， traditional Chinese medicine syndrome efficacy， thyroid function， cardiac function and safety of two groups were compared before and after treatment. Results Total effective rate of traditional Chinese medicine syndrome in treatment group was higher than that in control group （P < 0.05）. After treatment， the scores of traditional Chinese medicine symptoms in two groups were lower than those before treatment， and treatment group was lower than that in control group （P < 0.05）. After treatment， the levels of free thyroxine， free triiodothyronine， thyroxine and triiodothyronine in two groups were higher than those before treatment， and the level of thyroid stimulating hormone was lower than that before treatment， and the improvement of various indexes in treatment group was more obvious than that in control group （P < 0.05）. After treatment， the left ventricular ejection fraction of two groups were higher than that before treatment， the cardiac output and stroke volume were both higher than those before treatment， the heart rate was faster than that before treatment， and the improvement degree of each index in treatment group was more obvious than that in control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P > 0.05）. Conclusion The effect of Jiawei Zhenwu Decoction combined with conventional Western medicine Levothyroxine Sodium Tablets in the treatment of hypothyroid heart disease is remarkable. The combination of traditional Chinese and Western medicine can significantly improve heart function， thyroid function and reduce clinical symptoms.

[Key words] Hypothyroid heart disease; Zhenwu Decoction; Integration of traditional Chinese and Western medicine; Syndrome of yang deficiency of heart and kidney

甲状腺功能减退性心脏病是一种内分泌紊乱性心脏病，由于甲状腺激素合成、分泌不足等导致心肌收缩功能减弱，临床症状复杂、进展较慢，有较高的误诊、漏诊率[1-2]。甲状腺功能减退性心脏病发病率约为甲状腺功能减退的10%，甲状腺功能减退若持续得不到控制，将导致心肌黏液性水肿，患者可出现活动能力下降、心悸气促、心脏扩大、心包积液、心电图异常（T波改变）等[3]。本研究在常规西药治疗基础上加服加味真武汤，辨证治疗心肾阳虚型甲状腺功能减退性心脏病，对中西医结合疗效及用药安全予以评价，目的在于为临床治疗方案的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2019年10月陕西中医药大学附属医院心内科收治的心肾阳虚型甲状腺功能减退性心脏病患者50例，按照随机数字表法分成治疗组与对照组，各25例。由于试验终末脱落2例，最终有效统计患者48例。治疗组中男9例，女15例;平均年龄（62.02±9.50）岁;病程3～11年，平均（7.42±2.13）年;合并高血压病3例，慢性胃炎1例，糖尿病1例。对照组中男11例，女13例;平均年龄（63.20±7.47）岁，病程3～14年，平均（8.02±1.95）年;合并高血压病2例，贫血1例。两组患者的性别、年龄、病程及基础疾病等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断：参照《中国老年医学》[4]甲状腺功能减退性心脏病诊断标准。中医诊断：辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]制订心肾阳虚分型。心悸、胸闷、气短、水肿，甚则周身漫肿、腰膝酸软、畏寒肢冷为主症;倦怠乏力或精神不振、夜间尿多为次症;舌淡胖或有齿痕，脉沉细。具备以上所述主症和次症各两项以上并兼舌象与脉象者，辨证为心肾阳虚。

1.3 纳入标准

年龄>18岁;符合上述中西医诊断标准，心功能3～4级;患者对本次试验知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并其他系统严重疾病;患有肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心包炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他心脏病;患有精神病，依從性差不能配合;对多种药物过敏;妊娠期、哺乳期妇女;资料不完整。

1.5 治疗方法

对照组患者采用常规西医治疗方案[6]，口服左甲状腺素钠片（默克雪兰诺有限公司，生产批号：258736，规格：50 μg/片），起始量宜小，调整剂量宜慢。初次用药12～25 μg/次，最大剂量不超过100 μg/次，可每3～4周增加12～25 μg，根据甲状腺功能检测，直到临床症状消失，促甲状腺激素（TSH）、甲状腺素（T4）、游离甲状腺素（FT4）水平维持在正常范围。用药期间严密观察患者是否出现严重心力衰竭、心律失常及血压异常等伴随症状。必要时给予其他对症治疗。治疗组在对照组治疗方案基础上加服加味真武汤[7]。方药组成：炮附子6 g（先煎）、人参10 g（另煎兑入）、桂枝10 g、茯苓15 g、白术10 g、白芍12 g、生地12 g、生姜10 g、甘草6 g。加减：见舌底脉络迂曲者，加红花、桃仁等活血通络;见颈项僵硬、肩背不舒者，加葛根、当归、川芎、元胡等舒经通脉;见失眠多梦者，加酸枣仁、茯神等安神益智;见便秘者，加麻仁等润肠通便。中药饮片均由陕西中医药大学附属医院中药房提供，用法：水煎至400 mL，每日1剂，分早晚2次温服。两组均治疗12周。

1.6 观察指标与疗效判定标准

①中医证候疗效：疗效指数=（试验前评分-试验后评分）/试验前评分×100%。显效：治疗后主症及次症基本消失，疗效指数≥70%;有效：治疗后症状有所改善，疗效指数为30%～<70%;无效：治疗后症状无明显改善，疗效指数<30%[5]。显效+有效=总有效。②中医症状评分：选择心悸、胸闷、气短、水肿等症状，进行试验前后两组症状评分比较。两组均由同一名心内科主治医师于治疗前、治疗后各评价1次，以及对患者的症状、体征进行量化分级。具体分为无、轻、中、重度4个等级，分值依次为0～3分，舌脉进行具体分析，不计分[8]。③甲状腺功能：抽取患者静脉血，使用DX1800全自动化学发光免疫分析仪（贝克曼公司）检测甲状腺功能：TSH、三碘甲状腺原氨酸（T3）、T4、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、FT4。④心功能：使用IE33型彩色多普勒超声仪（飞利浦公司），测量心功能指标：左心室射血分数（LVEF）、心输出量（SV）、每搏输出量（CO）、心率（HR）。⑤安全性评价：行血、尿、粪常规和肝、肾功能辅助检查，以及观察由患者报告、研究者发现的不良事件，如胃肠道反应、头晕头痛等。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所有资料数据进行统计学检验，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例脱落情况

本研究共脱落2例，其中治疗组1例，患者担心药物效果对疾病无效而要求退出试验;对照组1例，患者由于交通原因不能按时返回医院完成检查。以上脱落病例均未纳入疗效评价及统计分析。

2.2 两组患者中医证候疗效比较

治疗组中医证候总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 两组患者治疗前后中医症状评分比较

治疗后，两组中医症状各项评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.4 两组患者治疗前后甲状腺功能比较

治疗后，两组FT4、FT3、T4、T3水平均高于治疗前，TSH水平低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。且治疗组FT4、FT3、T4、T3水平均高于对照组，TSH水平低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.5 两组患者治疗前后心功能比较

治疗后，两组LVEF高于治疗前，SV和CO均多于治疗前，HR快于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组LVEF高于对照组，SV和CO均多于对照组，HR快于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.6 两组患者安全性评价

治疗组出现胃肠道反应1例（4.2%），对照组出现胃肠道反应2例、头痛1例，共3例（12.5%），差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗前后血、尿、粪常规及肝肾功能检测指标均正常。

3 讨论

现代医学认为，心脏是甲状腺激素的重要靶器官，由于甲状腺激素缺乏及生物效能降低等引起机体代谢功能减退，进而促成心血管内皮功能紊乱及动脉粥样硬化的发生、发展[9-10]。其病理机制为甲状腺激素缺乏时，线粒体结构和功能发生改变，心肌细胞对葡萄糖、游离脂肪酸等底物利用率降低，心肌细胞间黏多糖、黏蛋白沉积，导致心肌细胞肥大、肌纤维肿胀、变性坏死等改变。甲状腺功能减退性心脏病起病隐匿，临床症状多样，常被误诊[11]为肥厚型心肌病、扩张型心脏病、心包炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他心脏病。目前，甲状腺素替代治疗是该病的主要治疗方法[12]。然而，左旋甲状腺素钠片发挥作用较缓慢，尤其当累积剂量过大时，可出现多汗、失眠，甚则心绞痛、心肌梗死等并发症，影响用药安全[13]。

甲状腺功能减退性心脏病临床常见水肿、心悸等症状，故归属中医“水肿”“心悸”的范畴[14]。病因病机为本虚标实，肾阳虚贯穿始终，病位在心、肾，其主要病理因素为寒、痰、饮、瘀，治疗上多以温肾助陽、温补脾阳、益气利水、养血活血等为主[15]。本研究选用心肾阳虚证型，考虑与患者自身缺乏肾阳、后天过度消耗有关，治疗上以张仲景治疗水肿的经典方真武汤为主方加减，温补阳气，行气利水，标本兼治，补泻同施。附子为君，大辛大热，使肾阳得以温煦，亦补益心阳，使心阳充足。桂枝归心经，少量桂枝温经通阳，茯苓、白术为臣，健脾燥湿。白芍为佐，防燥热伤阴，温肾暖脾，化气行水。标本兼顾，共奏温阳利水之效。研究发现[16]，真武汤联合小剂量左甲状腺素钠片可同样维持足量T3、T4的水平，以及降低TSH水平。研究表明[17]，药对“桂枝与白芍”的不同配伍影响整体药效。研究发现[18-19]，桂枝与甘草、附子与甘草等辛甘化阳，可明显改善心室重构，提高心肌细胞活性，降低心肌细胞的凋亡率;附子、人参配伍可减轻心肌细胞的损伤力，增强心肌细胞搏动频率、细胞活力。这体现了中医药治疗甲状腺功能减退性心脏病独特的优势，为治疗甲状腺功能减退性心脏病提供了良好的治疗方向和发展前景。

本研究中，LVEF与SV、TSH与T4的改善程度较大，一方面考虑加味真武汤改善细胞内离子泵活性，从而使心脏收缩功能增加，SV增加，改善心肌供血;另一方面考虑中西医结合方案增加甲状腺激素的敏感性。加味真武汤通过振奋心阳，温肾利水的作用，调节一系列水液代谢，提高基础代谢率，从而改善内分泌与血液循环机制。此病误诊报道层出不穷，良好的鉴别诊断尤为重要，避免甲状腺功能减退性心脏病反复误诊、漏诊[20]。本研究采用加味真武汤治疗心肾阳虚型甲状腺功能减退性心脏病切实有效，且副作用较少。不仅体现中医整体辨证的治疗效果，又具有现代药理研究成果的支持，可在临床上进一步推广应用。

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（收稿日期：2020-01-13）